鄂州市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)

    第二十条 市合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责编制新型农村合作医疗基金年度预算,年终及时编制年度决算,报市合管委和财政部门审批。
    第二十一条 新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、大病救助金、风险基金:
    (一)住院医疗基金占73.2%,用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿;
    (二)门诊医疗基金占21.8%,用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿;
    (三)大病救助金占2%,主要用于当年住院医疗费用累计补偿超过封顶线病例及门诊大(慢)病的救助;
    (四)风险基金占3%,主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。风险基金滚存累计金额达到上一年度筹资总额的10%后不再提取。
    住院医疗基金、大病救助金、风险基金由全市统筹管理;
    门诊医疗基金按参合农民人均12元的标准核发到家庭账户,用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。
    第二十二条 门诊医疗费、住院医疗费由市合管办每月向定点服务医疗机构核拨一次。每月的前10日为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。

    第六章 医疗补偿
    第二十三条 参加新型农村合作医疗的农民当年因病接受治疗可获得医疗费补偿。
    第二十四条 参加农村新型农村合作医疗的农民,门诊补偿费用按每人每年12元标准划入门诊家庭账户,包干使用。每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭账户总额,年末有节余可转下年度使用,但不得抵缴下年度个人应缴费用。参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗,可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、材料费、处置费、输液费、输氧费、治疗抢救输血费、常规检查和常规治疗费用的补偿。住院医疗费补偿设立起付线和封顶线,起付

www.dichanshequ.com 线标准为:乡(镇)卫生院住院治疗的起付线标准为100元;市中医医院、市妇幼保健院、市三医院为300元;市中心医院为500元;市以上公立医院为800元。住院治疗费补偿封顶线为15000元,参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担,起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿:
    (一)在乡(镇)卫生院住院治疗,医疗费用在101元至1000元补偿50%;1001元至2000元补偿55 %;2001元至4000元补偿60%;4001元以上补偿70%。
    (二)在市中医医院、妇幼保健院、三医院住院治疗,医疗费在301至2000元补偿40%;2001元至4000元补偿45%;4001元至6000元补偿50%;6001元以上补偿55%。
    (三)在市中心医院住院治疗的,医疗费在501至2000元补偿35%;2001元至4000元的补偿40%;4001元至6000元补偿45%,6001元以上的补偿50%。
    (四)在市以上定点医疗机构住院治疗,医疗费用801至2000元补偿20%;2001元至4000元补偿25 %;4001元至6000元补偿30%;6001元至8000元补偿35%;8001元以上的补偿40%。
    参合农民住院期间使用符合基本用药目录范围内的中药饮片,规定范围的中医适宜技术治疗疾病所发生的费用在本条各级各段报销比例基础上将补偿比例提高10个百分点。
    参加新型农村合作医疗的孕妇住院分娩每人补助60元,由产妇出院时申请,由接生定点医疗机构直接予以补偿,对发生产科并发症、合并症的孕产妇发生的住院费用,按一般住院补偿标准予以报销,但不再享受定额补助。
    第二十五条 住院医疗费补偿封顶线是指新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计补偿住院医疗费总额,即1年内不得超过15000元。
    第二十六条 新型农村合作医疗补偿办法:
    (一)门诊医疗费的补偿,汀祖镇作为门诊统筹试点,由鄂城区合管办制定《门诊医疗费用补偿办法》报市合管办批准后实施。其它乡(镇)实行门诊家庭账户,包干使用,就诊时由接诊的定点医疗机构直接补偿给患者;
    (二)在本市内定点医疗机构住院发生的医疗费用,由提供服务的定点医疗机构按政策规定直接补偿给患者,定点医疗机构为患者补偿结算的原始凭证由所驻地的合作医疗委托经办机构初审汇总后定期到市合管办审核拨付;
    (三)新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需要住院,原则上应回本市定点医疗机构住院治疗,因抢救、病情严重或病情发展快的患者异地住院实际发生的费用,按二十三条规定的相当级别医疗机构相应各段补偿数额的50%予以报销。外出打工、暂住、探亲时因病住院或经市合管办批准转到市外住院的,由就医者自出院之日起30日内到户口所在乡(镇)合管办按规定报销。报销时须携带服务医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医药费用清单(需病人或家属签字)、正规收据和《新型农村合作医疗证》、身份证、户口簿;
    (四)因病情需要

www.dichanshequ.com 必须使用特殊材料的按特殊材料费用的20%比例补偿。
    第二十七条 住院治疗期间除常规检查费用以外,因病情诊治需要进行其它特殊检查、检验所发生的费用总额在200元(含200元)以下的,按规定纳入住院补偿范围;总额超过200元的,按200元纳入住院补偿范围。
    第二十八条 下列情形不纳入新型农村合作医疗补偿范围:
    (一)斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、机动车辆造成的交通事故等所致医药费用;
    (二)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的;
    (三)工伤、计划生育及家庭病床发生的医疗费用;
    (四)使用《鄂州市新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用;
    (五)无有效转诊、转院手续或未经批准在非新型农村合作医疗定点医
    疗机构就诊发生的住院医疗费用;
    (六)与疾病无关的检查费、治疗费和不符合处方用药的药品费用(排除性的诊断检查费用除外);
    (七)无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用;
    (八)义眼、义肢、移植器官、美容、美体、视力和齿形矫正等费用;
    (九)其它城镇职工医疗保险不予补偿的费用。

    第七章 服务体系
    第二十九条 市新型合作医疗管理办公室对参与新型农村合作医疗服务的市、乡(镇)、村三级医疗机构(村级医疗机构必须是实行镇村一体化管理的)实行资格确认、定点动态管理。经考核审查合格的,确认为新型农村合作医疗定点服务医疗机构,发给“新型农村合作医疗定点服务医疗机构”资格证书,并向社会公布。
    第三十条 参加新型农村合作医疗的农民因病可凭本人的《新型农村合作医疗证》在鄂州市内自主选择优质、价廉、方便、安全的新型农村合作医疗定点服务医疗机构就诊。
    第三十一条 新型农村合作医疗定点服务医疗机构在接诊参加新型农村合作医疗患者时,必须坚持先验证、登记,后处置的原则(急诊抢救病人除外)。
    第三十二条 新型农村合作医疗定点服务医疗机构应增强服务功能,提高服务质量,满足农民群众防病治病需要。
    第三十三条 新型农村合作医疗定点服务医疗机构应严格执行国家有关医疗服务收费标准和新型农村合作医疗服务项目结算标准,严格控制医疗费用的不合理增长,尽量减少患者医疗费用支出。
    第三十四条 新型农村合作医疗定点服务医疗机构应严格执行《合作医疗基本用药目录》,住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占85%以上

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    第三十五条 参加新型农村合作医疗在住院治疗需要转诊到市外定点医疗机构的,转诊医疗机构出具转诊证明,及时到市合管办办理审批手续。急危重病人可先转院,但必须在3日内补办转诊审批手续。对需要转上级医疗机构治疗的病人,下级医疗机构及时转诊,患者病情稳定需进行康复治疗的,应回基层定点医疗机构继续治疗。
    第三十六条 建立农民健康档案,每年由乡(镇)卫生院组织参加了新型农村合作医疗且本年度家庭成员没有使用合作医疗基金的农民进行一次健康检查,体检项目由市合管办确定,其体检费从门诊家庭账户中收取。

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