十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法(2008)

湖北省十堰市人民政府办公室
十政办发〔2008〕80号 
二○○八年六月十七日
第一章 总 则
第一条 为建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(鄂政发〔2008〕25号)精神,结合本市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)以市城区(含武当山特区)和县(市)为单位进行统筹,属地管理,分别运作。
第三条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度覆盖范围的本市城镇居民,包括中、小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。
属于城市规划区域内的失地农民中的非从业人员、已在城市稳定生活的务工人员随住的非从业家属、在城镇学校就读的农村户口学生,可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,但只能选择其中一项。
在校大学生参加医疗保险按国家有关规定执行。
第四条 建立居民医保制度的目标和原则:
(一)目标。2008年在全市范围内建立城镇居民基本医疗保险制度,年底以前城镇居民参保率达到50%以上。力争三年内覆盖全体城镇非从业居民。
(二)原则。坚持低水平起步,做到筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应;坚持自愿参保,权利与义务对等;坚持家庭缴费与政府适当补助相结合;坚持以收定支,收支平衡,略有结余;坚持与职工医保、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展。
第五条 十政办发〔2007〕156号文件建立的城镇居民最低生活保障对象惠民医疗保险并入居民医保统一管理。
第六条 各级政府应加强对居民医保工作的组织和领导,根据居民医保参保人数和工作量增配医保经办机构工作人员;优化计算机信息网络,将经办居民医保的工作经费和计算机信息网络维护费全额列入财政预算。
充实街道、乡镇和社区劳动保障服务平台,通过以钱养事的方式为每个街道、乡镇和社区配备从事医疗保险管理服务的工作人员,并完善信息网络设施。
第七条 劳动保障行政部门负责居民医保制度的组织实施和监督管理,所属医保经办机构负责具体经办及业务指导工作。
发改、财政、卫生、民政、教育、税务、公安、监察、审计、物价、残联、药品监督等部门依据各自的职责,共同做好居民医保工作。
街道办事处(乡镇人民政府,下同)、社区劳动保障服务机构(社区居委会,下同)配合经办有关业务工作。
第八条 协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。加快社区卫生服务机构和惠民医疗机构建设,完善服务功能,提高医疗水平。在社区卫生服务机构积极推行医药分开、直接配送、平价销售等医药服务管理

www.dichanshequ.com 模式,引导城镇居民充分利用社区卫生服务资源。

第二章 基金筹集
第九条 城镇居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)由家庭缴费、政府补助资金、基金利息和依法筹集的其它资金构成。
政府补助资金列入财政预算。十堰市城区政府补助资金由市、区财政(不包括武当山特区)各承担50%。武当山特区和其他县(市)参保居民补助资金由当地财政承担。
第十条 筹资标准:中小学阶段的在校学生、其他18周岁以下的非从业居民原则上按本市上年度城镇居民人均可支配收入1%左右筹集;其他非从业城镇居民原则上按本市上年度城镇居民人均可支配收入2%左右筹集。
起步阶段,中小学在校学生、其他18周岁以下的非从业居民参保缴费标准为十堰市城区每人每年120元,各县(市)每人每年110元;18周岁及以上居民参保缴费标准为十堰市城区每人每年240元,各县(市)每人每年210元。
第十一条 参保缴费由政府补助和家庭缴费组成。起步阶段按下列标准分担:
(一)中小学在校学生、其他18周岁以下的普通非从业居民,政府每人每年补助90元,十堰市城区家庭每人每年缴纳30元,各县(市)家庭每人每年缴纳20元。
(二)18周岁及以上的非从业居民,政府每人每年补助90元,十堰市城区家庭每人每年缴纳150元,各县(市)家庭每人每年缴纳120元。
(三)未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人(以下简称困难家庭老人),政府每人每年补助160元,十堰市城区家庭每人每年缴纳80元,各县(市)家庭每人每年缴纳50元。
上述参保居民中的享受城市最低生活保障的对象(以下简称低保对象)、丧失劳动能力的重度残疾人(以下简称重度残疾人),由政府全额补助(其中民政部门从医疗救助资金中补助10元)。
第十二条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予适当补助,并按国家规定享受有关税费优惠政策。

第三章 参保登记缴费
第十三条 参保登记业务工作由医保经办机构负责,街道办事处、居委会、社区劳动保障服务机构、学校、幼儿园配合经办有关业务工作。
第十四条 居民须携带户口簿、身份证及其复印件、照片,低保对象、重度残疾人、困难家庭老人还需分别提供低保证、残疾证、相关证明原件和复印件,到户籍所在地或居住地的街道办事处、社区劳动保障服务机构办理参保登记。街道办事处、社区劳动保障服务机构汇总登记后集中到医保经办机构办理参保资格审查、缴费标准核定、社会保障卡。
在校中小学学生和幼儿园儿童分别由学校和幼儿园向所在地医保经办机构集中办理参保登记、缴费标准核定、社会保障卡。
第十五条 参保居民缴费经医保经办机构核定后,到地税办税服务大厅或经核准的金融机构缴费。
第十六条 参保居民每年缴费一次,学生申报缴费时间为每年9月份,其他居民申报缴费时间为每年的10月1日至12月20日。一个保险年度为1月1日至12月31日。2008年登记参保的,可以一次性缴纳参保登记月至2009年12月的医保费。
新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续,并缴纳当年剩余月份医保费的家庭缴费部分。
第十七条 参保登记的信息上报、审核与确认等业务可实行网上办理,劳动保障部门及其医保经办机构应与街道、居委会或社区劳动保障服务机构实现计算机网络联通。

第四章 医疗保险待遇
第十八条 医保基金90%左右用于支付参保居民符合规定的住院和特殊慢性病(肾功能衰竭透析、肾移植术后抗排异、癌症晚期、血友病、红斑狼疮)的治疗医疗费用。10%左右用于城镇居

www.dichanshequ.com 民普通门诊医疗费用补助。
居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定执行
第十九条 居民医保门诊待遇实行限额补助。
一个保险年度内,参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,总额在50元及以下的,医保基金支付40%;50元以上的费用,由个人自理。
第二十条 参保居民发生的符合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的住院医疗费,属于支付部分费用的诊疗项目和乙类药品的医疗费用,先由个人自付10%后,余额作为报销基数,个人再承担起付标准的费用,起付标准以上最高支付限额以下的部分分级分类进行报销。
(一)当地一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构起付标准为100元。起付标准以上的医疗费用,甲类药品报销80%,其它费用报销65%。
低保人员在惠民医院(惠民医疗窗口)住院应继续按十政办发〔2007〕156号文件的规定落实优惠减免。起付标准为100元,三无人员和重度残疾人在惠民医院住院不设起付标准。起付标准以上的医疗费用,甲类药品报销80%,其它费用报销65%。
(二)当地二级医疗机构起付标准为350元;一个保险年度内两次及以上住院的,起付标准为250元。起付标准以上的医疗费用,甲类药品报销70%,其它费用报销55%。
(三)当地三级医疗机构起付标准为600元;一个保险年度内两次及以上住院的,起付标准为500元。起付标准以上的医疗费用,甲类药品报销60%,其它费用报销45%。
第二十一条 参保居民经批准转往外地医疗机构就医和异地急诊发生的住院医疗费用,先由个人自付10%,余额再按本办法第二十条的规定办理。
第二十二条 参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十三条 特殊慢性病门诊医疗待遇按照十政办发〔2007〕156号文件第九条第三项的规定执行,其中血友病、红斑狼疮比照癌症晚期待遇标准。
第二十四条 参保居民一个保险年度内享受医保待遇起止时间为1月1日至12月31日。2008年待遇期为参保缴费之日至本年12月31日。2008年后首次参保的(新生儿除外)应全额缴纳本保险年度个人缴费部分,享受医保待遇起止时间为参保缴费的次月至当年12月31日;断保续保的从办理续保手续起第4个月开始享受医保待遇至本保险年度结束日。
第二十五条 在一个保险年度内,参保居民符合规定的住院和特殊慢性病门诊医疗费用之和的最高支付限额十堰市城区为3万元,丹江口市为2.8万元,其他县为2万元。居民连续参保缴费满3年及以上的,医保基金最高支付限额十堰市城区提高到4万元,丹江口市提高到3.8万元,其他县提高到3万元。中断缴费1年内再次参保并全额补缴断保期间医保费的,可连续计算缴费年限;中断缴费1年以上再次参保的,重新计算缴费年限。超过最高支付限额的住院医疗费用由大额医疗保险、困难群众医疗救助或商业保险等途径解决。

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