十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法(2008)

参保居民跨保险年度住院的,按出院保险年度发生的医疗费用处理。
第二十六条 有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(二)自杀、自残的(重度残疾人和精神病人除外);
(三)因违法犯罪行为和斗殴、酗酒所致伤病的;
(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费赔偿责任部分的;
(五)

www.dichanshequ.com 计划生育费用;
(六)按有关规定不予支付的其他费用。

第五章 医疗服务管理和基金管理
第二十七条 参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构。鼓励参保居民到基层医疗机构就医。劳动保障部门根据需要,适当增加符合条件的医疗机构作为居民医保定点医疗机构,方便居民就医。
医保经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式签订居民医保医疗服务协议,明确双方的权利和义务。并按定点医疗机构考评办法,定期进行考评。
第二十八条 参保居民治疗转诊,须经医保经办机构核准备案,鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构。紧急抢救转诊的,转诊后5日内须补办备案手续(来自:www.dichanshequ.com)。凡未按规定办理转诊手续发生的医疗费用,医保基金不予支付。
第二十九条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;医保基金应支付的部分,由定点医疗机构与医保经办机构结算。因转往统筹区外就诊或在外地急诊发生的医疗费用,先由本人垫付,在治疗结束后的30日内,持有关单据到医保经办机构审核报销。
第三十条 医保经办机构与定点医疗机构结算居民医保医疗费用,采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。
第三十一条 医保基金纳入财政专户管理,单独建账,专款专用,不得挤占挪用。建立健全医保基金的风险防范和调剂机制。
第三十二条 财政和劳动保障部门要加强对医保基金的监督管理;审计部门应定期对医保基金的收支和管理情况进行审计;卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理,优化服务,提高医疗质量,保证医保基金合理支出。

第六章 相关责任
第三十三条 有关职能部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。
第三十四条 定点医疗机构应按照"合理施治、合理检查、合理用药"的原则为参保居民提供医疗服务。
第三十五条 定点医疗机构违反居民医保有关管理规定和医疗服务协议,造成基金不合理支出和增加居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,取消定点资格;医务人员构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
第三十六条 对弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的参保居民,除追回所骗基金外,视情节依法给予相应处罚。
第三十七条 劳动保障部门、医保经办机构、负责登记参保的基层服务机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民合法权益,或者造成医保基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附 则
第三十八条 原已按十政发〔2003〕7号文件规定参加了职工医保的城镇非从业居民,在当期职工医保待遇期结束后,根据自愿可转为参加居民医保。
参加居民医保的城镇居民一旦就业,应改为参加职工医保。
第三十九条 各县(市)应根据本办法制定实施细则并报市政府审批,保持政策的基本统一。
第四十条 劳动保障部门会同相关部门制定本办法的具体配套办法。根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求,劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见,并按规定程序报批后执行。
第四十一条 根据城镇居民基本

www.dichanshequ.com 医疗保险运行的实际情况,适时建立大额医疗保险制度。
第四十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十三条 本办法自发布之日起施行。

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