深圳市社会医疗保险办法(2008)

对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市劳动保障部门会同市质量技术监督部门制定,报市政府批准后执行。
第六十八条 定点

www.dichanshequ.com 医疗机构应当坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费"的原则,按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。
第六十九条 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度,规范医疗行为,严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为,降低参保人自付费用占医疗总费用的比例,减轻参保人的经济负担。
第七十条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构,建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度,实行自我管理、自我约束。
第七十一条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定,并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。
第七十二条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据,留存时间至少两年以上,以备市社会保险机构审验。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单,留存时间至少两年以上,以备市社会保险机构审验。
第七十三条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应征得参保人的同意。
定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。
第七十四条 定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的,应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的,医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。
第七十五条 定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时,应审查以下内容:
(一)参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有;
(二)参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方;
(三)参保人购买非处方药时,其个人账户积累额是否达到1个月市上年度在岗职工月平均工资。

第七章 费用结算
第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用,按本办法规定或协议约定与市社会保险机构结算。
市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式。
医疗保险费结算可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算、按人头门诊定额包干结算或总额预付结算等方式。
第七十七条 参保人在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用,按照下列规定办理结算:
(一)属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金支付范围的,由定点医疗机构如实按规定记账;
(二)属于个人账户支付范围的,由定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣;个人账户不足支付的,应当直接向参保人收取。
第七十八条 参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的,先行支付现金,其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请,由市社会保险机构按规定审核报销:
(一)综

www.dichanshequ.com 合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用;
(二)长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人,在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用;
(三)参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用;
(四)农民工医疗保险参保人因工外出或出差,在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用;
(五)参保人经医院同意,住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的的费用;
(六)在国内其他城市发生的符合本办法规定的生育医疗费用。
第七十九条 住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的,先行支付现金,其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请,由结算医院按规定予以审核报销:
(一)因病情需要,经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用;
(二)因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用;
(三)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。
农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用,先行支付现金的,可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。
第八十条 住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用,有以下情形之一的,先行支付现金,可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销:
(一)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的;
(二)经医院同意,住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。
第八十一条 参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)起12个月内提交以下资料办理报销手续:
转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明(门诊)、出院诊断证明书或出院小结(住院)、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。
第八十二条 本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的,经本人申请,其医疗保险个人账户余额及按本办法规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构;个人账户金额无法转移的,经本人申请,可一次性发放给本人,进入其领取养老金的银行账户;之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户,不再享受本办法第四十一条规定的待遇。
由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的,经本人申请,其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户,不再享受本办法第四十三条规定的待遇。

第八章 监督检查
第八十三条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度,并将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第八十四条 财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计,并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。
第八十五条 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理,将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容,并与院长任期目标责任制挂钩。
第八十六条 市价格管理部门

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市药品监督管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。
第八十七条 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会,开展下列工作:
(一)为市劳动保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗方面的技术意见;
(二)为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导,对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见;
(三)为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见;
(四)对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议提供专家意见,对异常医疗费用的合理性进行全面评估;
(五)市社会保险机构指派的其他医疗保险工作。
医疗保险专家委员会的工作经费列入市社会保险机构的部门预算。
第八十八条 参保单位应将医疗保险费的缴交情况每半年向职工公布。
参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
市社会保险机构应为参保单位和参保人查询提供便利。
第八十九条 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。
举报内容核实后,市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励,具体办法另行制定。
第九十条 市社会保险机构的工作人员及聘请的医疗保险监督员应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为进行监督检查。
定点医疗机构、定点零售药店不能按规定要求提供或者提供全部资料的,市社会保险机构可拒付相应的费用。
市社会保险机构对参保单位缴费情况进行检查时,可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料;可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料,但应当为被检查单位保密。
第九十一条 参保人在定点医疗机构就医时,应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的,应及时向市社会保险机构挂失;挂失后补办期间发生医疗费用的,可凭相关证件及单据到市社会保险机构申请报销,其中综合医疗保险参保人发生的门诊医疗费用应按本办法的规定从其个人账户中扣减。

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