深圳市社会医疗保险办法(2008)

第四十八条 参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元,并按月享受地方补充医疗保险补助20元,由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户,可用于本人的健康体检。
第四十九条 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩,连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的,最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元,连续参保6年以上的不设最高支付限额。
本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。
第五十条 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用,在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的,由地方补充医疗保险基金支付90%:
(一)列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用;
(二)在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。
第五十一条 参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的,其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)由生育医疗保险基金支付,具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第五十二条 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的,自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。
第五十三条 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用:
(一)除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的;
(二)因工伤、他人责任造成伤害的;
(三)因本人故意行为或违法行为造成伤害的;
(四)因交通事故、医疗事故造成伤害的;
(五)自行到国外、港、澳、台就医的;
(六)国家、广东省、本市规定的其他情形。

第五章 参保人就医、转诊(院)及市外就医
第五十四条 综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。
住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医,住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。
农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医,也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;急诊抢救可到市内定点医疗机构就医;需要住院的,应当在选定社康中心的结算医院治疗;按规定办理转诊手续后,也可到其他医疗机构就医。

www.dichanshequ.com 第五十五条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的,应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。
第五十六条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的,可申请转往市外医疗机构就诊:
(一)所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类;
(二)经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;
(三)属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
第五十七条 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人,申请转往市外医疗机构就诊的,应当按以下程序办理转诊(院)手续:
(一)由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由;
(二)由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》;
(三)由转出医院科主任签署意见,交医务办或医保办审核并加盖医院公章后,属于定点医疗机构自行核准的疾病,可以转往市外医疗机构诊治;属于市社保机构核准的疾病,经核准后可转往市外医疗机构诊治。
接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
第五十八条 农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的,由原结算医院出具转诊证明,实行逐级转诊,也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构,每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。
第五十九条 参保人转往市外就诊后,需要再转诊的,应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明,且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
第六十条 长期派驻在国内(不含港、澳、台地区,以下同)其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构,并向市社会保险机构备案;
退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构,并向市社会保险机构备案。
第六十一条 参保人在国内异地急诊住院、本办法第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销。
参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用,审核报销时应从其个人账户扣减。
参保人在国内异地发生的符合本办法规定的生育医疗费用(来自:www.dichanshequ.com),经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
参保人因工出差、探亲,在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用,经本人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
第六十二条 参保人未按本办法规定办理相关手续,到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但报销比例按本办法规定降低20个百分点;参保人未按本办法规定办理相关手续,到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但报销比例按本办法规定降低40个百分点。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店
第六十三条 市社会保险机构根据统一

www.dichanshequ.com 规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争,以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则,确定定点医疗机构、定点零售药店。
市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构;非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的,不得拒绝;非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的,由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构,选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。
第六十四条 医院、门诊部、社康中心符合以下条件的,可向市社会保险机构提出申请,签订定点医疗服务协议,成为定点医疗机构:
(一)具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员;
(二)遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定;
(三)严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定,收费标准实行公示制度;
(四)承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定,建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度,具有健全的医疗保险管理组织,有领导分管医疗保险工作,配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。
企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件,且所在单位的在职员工人数在1000人以上的,也可以申请成为定点医疗机构,为本单位的参保人提供医疗服务。
第六十五条 零售药店符合以下条件的,可向市社会保险机构提出申请,签订定点医疗服务协议,成为定点零售药店:
(一)具备药品经营许可资格;
(二)遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定;
(三)严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策;
(四)能及时供应医疗保险用药;
(五)在零售药店营业时间内,应有至少2名具备执业药师资格或药师(含中药师)以上职称的药学技术人员在岗服务;
(六)承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员,配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备;
(七)具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。
在同等条件下,连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。
第六十六条 医疗机构和零售药店申请定点资格的,应于每年9月向市社会保险机构提出申请;市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估,并公布评估结果,综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。
第六十七条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议,并按协议进行管理。
市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定,对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理,根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定,评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励,奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。

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