温州市区城镇居民医疗保障试行办法

    温政发〔2007〕51号
    二○○七年七月十六日
    温州市区城镇居民医疗保障试行办法
    第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系, 逐步实现人人享有医疗保障的目标,根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发〔2006〕45号)、《温州市城镇医疗保险办法》的规定,结合市区实际,制定本办法。
    第二条 市区城镇居民医疗保障坚持下列原则:
    (一)自愿参保与政府引导相结合;
    (二)保障住院为主,兼顾大病门诊;
    (三)保障标准与经济发展水平、参保人员经济承受能力相适应;
    (四)以收定支、收支平衡、单独筹集、专款专用。
    第三条 市劳动和社会保障局(以下称市劳动保障部门)负责市区城镇居民医疗保障的组织实施和监督管理。
    市、区社会保险经办机构负责办理辖区城镇居民的参保登记、社会保障卡的制发及缴费的核定和待遇的支付工作。
    街道(乡镇)劳动保障所(站)具体负责辖区内城镇居民参保资格的确认、基础信息的录入。
    财政、地税、民政、残联、卫生、食品药品监管、物价、审计等部门,应当按照各自职责共同做好市区城镇居民医疗保障工作。
    第四条 参保居民应当同时具备下列条件:
    (一)具有温州市区非农户籍;
    (二)尚未参加温州市区城镇医疗保险;
    (三)年满18周岁(不含在校生);
    (四)城镇非从业人员。
    已享受异地城镇医疗保险待遇、户籍迁入温州市区的人员,不属于本办法规定的参保居民。
    第五条 已参加农村合作医疗且符合本办法规定的参保居民,在规定缴费期内可以参加城镇居民医疗保障,但不能同时参保、重复享受。
    第六条 城镇居民医疗保险费按照下列规定缴纳,一个年度内缴费额不再变动:
    (一)持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级(限智力、精神、肢体)的参保居民,个人不缴纳,由财政全额补助。
    (二)持有效期内《困难家庭救助证》的参保居民,个人缴纳

www.dichanshequ.com 150元,财政补助300元。
    (三)男性60周岁、女性55周岁(含)以上的参保居民,个人缴纳300元,财政补助150元; 其中户籍关系从异地迁入市区未满5年的参保居民,不享受财政补助;已满5年的,从下一医保年度起按本办法规定享受财政补助。
    (四)其他参保居民个人缴纳450元。
    第七条 城镇居民医疗保险费个人缴纳部分由地税部门负责征收,按年征缴,银行代扣代缴。
    城镇居民医疗保险费财政补助部分,按照现行财政体制和属地管理原则,由市、区财政根据核定的参保人数和财政补助标准,由市财政按季统一划入城镇居民医疗保障基金(以下简称居民医保基金)专户。
    居民医保基金实行财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。当年居民医保基金不足支付时,由市、区财政按照现行财政体制负责解决,由市财政统一划入居民医保基金专户。
    第八条 首次参保居民应当在规定时间内按照下列程序办理城镇居民医疗保障登记、缴费手续,逾期不予办理:
    (一)持本人身份证、户口簿及其他有效证件到辖区劳动保障站(尚未建立劳动保障站的到街道〔乡镇〕劳动保障所)领取并填写表格、确认资格;
    (二)持资格确认凭证,到辖区社会保险经办机构办理居民医疗保障参保登记、核定缴费标准,领取医疗证卡;
    (三)持参保登记、缴费核定单到地税部门委托的代扣代缴银行办理有关缴费手续。
    第九条 参保居民有下列情形之一的,应当在规定的缴费期内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到辖区社会保险经办机构重新核定缴费标准:
    (一)持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》的;
    (二)持有效期内《困难家庭救助证》的;
    (三)户籍关系从异地迁入市区已满5年,且男性年满60周岁、女性年满55周岁以上的;
    (四)其他参保居民男性年满60周岁、女性年满55周岁的。
    第十条 每年1月5日至3月25日为缴费期。参保居民应按时缴纳城镇居民医疗保险费。
    参保居民按时缴纳城镇居民医疗保险费后,即可在当年医保年度内(4月1日起至次年3月31日)按照规定享受城镇居民医疗保障待遇。
    参保居民不按时缴纳城镇居民医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下年度重新参加城镇居民医疗保障的,从医保年度的第7个月开始重新享受医疗保障待遇。
    第十一条 参保居民符合规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设起付标准,一级及以下医疗机构为600元,二级医疗机构为80

www.dichanshequ.com 0元,三级医疗机构为1400元。
    一个年度内设一次住院起付标准,参保居民在一个年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的,按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。
    第十二条 参保居民年度内符合规定支付范围的住院医疗费累计在起付标准(含)以下部分,由个人自付;在起付标准以上、8万元(含)以下的,居民医保基金和参保居民个人各负担50%。
    第十三条 参保居民一个年度内符合支付范围的住院和特殊病医疗费累计以8万元(含)为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,居民医保基金不再支付。
    第十四条 参保居民按照本办法规定享受医疗保障待遇后,其个人负担的医疗费符合医疗救助条件的,可以按照《温州市区医疗救助办法》规定享受医疗救助待遇。
    第十五条 下列特殊病种的门诊医疗费用列入居民医保基金支付范围,待遇标准视同住院:
    (一)器官移植后的抗排异治疗;
    (二)肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析。
    市劳动保障部门可会同财政、卫生部门根据市区居民医保基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案,报市人民政府批准后公布执行。
    第十六条 患有本办法第十五条规定特殊病种的居民需进行门诊治疗的,应持医疗机构的检查化验单、医疗证明书到市劳动保障部门办理申报手续,再到辖区社会保险经办机构办理特殊病种门诊专用病历并选择定点医疗机构就医。
    第十七条 参保居民可以在市劳动保障部门公布的基本医疗保险定点医疗机构中自行选择就医。
    参保居民因病住院时,应出示本人社会保障卡和相关的医疗证。定点医疗机构必须校验社会保障卡和相关的医疗证,做到人、证、卡相符,方可刷卡消费。
    第十八条 参保居民在定点医疗机构住院时,应缴纳一定额度的预付款,用于个人负担的医疗费用。
    第十九条 参保居民住院治疗终结时,定点医疗机构应通知出院,及时办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院的,自通知之日起一切费用由参保居民个人承担。
    第二十条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费个人负担的部分, 定点医疗机构应向本人收取; 居民医保基金支付的部分, 定点医疗机构应如实记帐。
    第二十一条 经批准,转外地治疗、符合支付范围的医疗费用,参保居民先个人自理10%,再按居民医疗保障规定支付。
    第二十二条 参保居民按规定转外地治疗的医疗费,先由个人现金结付,然后凭本人就医证卡、《温州市区医疗保险转诊登记凭证》或《温州市区居民特殊病种门诊专用病历》、出院小结、费用明细清单、发票等,到市、区社保经办机构按规定报销。
    第二十三条 参保居民因下列情形发生的医疗费,不属于居民医保基金支付范围:
    (一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以外的医疗费用;
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www.dichanshequ.com nbsp;  (二)未经批准到市区非定点医疗机构或到外地就医的医疗费用;
    (三)在国外或境外期间的医疗费用(来自:www.dichanshequ.com);

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