南京市城镇社会基本医疗保险办法

    第四十三条 城镇职工基本医疗保险参保人员发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按下列规定结算:
    (一)应当由个人帐户支付的部分,由经办机构按规定与定点医疗机构、定点零售药店结算;
    (二)应当由个人现金支付的部分,由定点医疗机构、定点零售药店与个人直接结算;
    (三)应当由城镇职工基本医疗保险统筹和大病救助基金支付的部分,由经办机构稽核、考核后,按规定与定点医疗机构、定点零售药店定期预拨、决算。
    城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的医疗费用结算参照城镇职工基本医疗保险执行。
    第四十四条 参保人员需要转诊治疗的,按统筹地区有关规定执行。
    异地安置的退休(职)人员或驻外地工作学习六个月以上的参保人员(以下简称长期驻外人员),应当在其申请的当地定点医疗机构就医,并报统筹地区经办机构备案。
    转诊人员、长期驻外人员办理备案手续后在异地定点医疗机构发生的医疗费用,参保人员临时外出期间因抢救住院发生的医疗费用,按有关规定到经办机构审核报销。

    第九章 监督与管理
    第四十五条 统筹地区经办机构具体承办城镇社会基本医疗保险事务,应当履行下列职责:
    (一)负责城镇社会基本医疗保险的登记、调查、统计;
    (二)按照规定负责城镇社会基本医疗保险基金的管理,核定城镇社会基本医疗保险待遇;
    (三)依法对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规的情况进行稽查、稽核;
    (四)为参保人员和参保单位提供免费咨询服务;
    (五)其他按规定应当履行的职责。
    第四十六条 经办机构的事业经费不得从城镇社会基本医疗保险基金中提取,由同级财政部门列入年度财政预算。
    第四十七条 卫生行政主管部门应当加强对定点医疗机构的监督管理。
    价格管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省、市医疗服务和药品价格政策的监督管理。
    食品和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督管理。
    第四十八条 城镇社会基本医疗保险基金实行预、决算和收支两条线管理。基金纳入财政专户,专款专用,单独核算。
    财政、审计、劳动保障行政部门应当依法对城镇社会基本医疗保险基金的收支、管理情况进行监督。
    第四十九条 任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、

www.dichanshequ.com 参保人员和经办机构工作人员的违法、违规行为。劳动保障行政部门可以按规定对举报人给予奖励。
    第五十条 用人单位和参保人员有权向经办机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
    第五十一条 用人单位每年应当将本单位医疗保险缴费情况向职工公布。
    第五十二条 劳动保障行政部门应当建立定点医疗机构和定点零售药店诚信制度。经办机构对定点医疗机构、定点零售药店进行检查时,定点医疗机构、定点零售药店有义务提供相关资料及费用清单。对不提供或者提供不全的,责令限期提供或补全;逾期不改的,城镇社会基本医疗保险基金不予支付费用。
    对定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险法律、法规的行为,劳动保障行政部门可以向社会公布。
    第五十三条 本市适时建立城镇社会基本医疗保险风险储备金制度。风险储备金从征缴的城镇社会基本医疗保险基金中提取。

    第十章 法律责任
    第五十四条 用人单位未按规定足额缴纳城镇社会基本医疗保险费或者不履行代扣代缴义务的,由有关部门按国务院《劳动保障监察条例》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处理。
    第五十五条 用人单位违反本办法第十五条规定的,该参保人员的医疗保险关系无效,经办机构应当向用人单位追回基本医疗保险基金已支付的费用,劳动保障行政部门可以对用人单位处以5000元以上10000元以下的罚款。
    第五十六条 参保人员违反本办法第三十八条第三款规定的,经办机构应当依法追回基本医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对参保人员处以基本医疗保险基金支付额1倍以上3倍以下的罚款。
    第五十七条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第四十一条规定,骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的,经办机构应当依法追回医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对定点医(来自:www.dichanshequ.com)疗机构处以5000元以上30000元以下的罚款,对定点零售药店处以1000元以上10000元以下的罚款;情节严重的,暂停或者取消其定点医疗机构和定点零售药店资格,并向社会公布。
    第五十八条 劳动保障行政部门、经办机构及政府其他部门工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊,造成医疗保险基金损失,或者侵害用人单位、参保人员利益的,由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    第五十九条 当事人对劳动保障行政部门、经办机构的处理决定、处罚决定不服的,可以依法申请复议或提起诉讼。

    第十一章 附 则
    第六十条 因大规模暴发性传染病或大规模自然灾害等不可抗拒因素造成的医疗费用,按有关规定执行。
   

www.dichanshequ.com ; 第六十一条 用人单位中的老红军、离休人员的医疗待遇按国家和省市有关规定执行。
    部省属高等院校在校学生的医疗待遇按国家和省有关规定执行。
    第六十二条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据本办法制定实施细则。
    第六十三条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县可以根据本办法,结合本地实际制定实施办法。
    第六十四条 本办法自2008年4月1日起施行。本办法施行前本市制定的有关基本医疗保险规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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