自贡市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则(2008)

四川省自贡市劳动
社会保障局工伤医疗保险科 
2008年4月28日
根据自贡市人民政府《关于印发〈自贡市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(自府发[2008]14号、以下简称《暂行办法》)有关规定,结合我市实际,制定本实施细则。
第一章  参保登记
第一条 符合参保条件的乡镇以上在校学生、托幼机构幼儿(以下简称学生),到所在学校、托幼机构办理参保登记、缴费手续;其他参保人员到户籍所在地乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站办理参保登记、缴费手续。
第二条 城镇居民办理参保登记手续时需提供以下资料:
(一)户口薄及复印件(学生除外)1份;
(二)身份证及复印件(学生除外)1份;
(三)1寸近期免冠彩照2张(学生、幼儿1张);
属于城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人、“三无人员”,还需提供证明其身份的《自贡市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》(一、二级残疾人)及复印件或其他证明。
第三条 参保居民(含在校学生和18周岁以下未在校的少年儿童、婴幼儿)中享受政府特殊补助的低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人,各组织机构、单位应在所在地公示一周无异议后,方可向医保经办机构申报基础资料,医保经办机构审核后,按规定享受政府补助待遇。

第二章  基金筹集
第四条 2008年度学生和未满18周岁的非在校少年儿童按110元筹集,其中个人缴纳20元,属于低保对象或重度残疾的学生和儿童,个人缴纳10元。18周岁以上城镇非从业居民,按每人300元的标准筹集,其中个人缴纳210元。特殊人群中属于城市低保人员、低收入家庭中60周岁以上老年人个人缴纳130元,低保中的重度残疾人员个人缴纳110元,三无人员个人不缴纳医疗保险费。个人缴纳后的差额部分由政府补助资金予以补助。以后每个年度缴费标准及政府补助标准由市劳动保障局会同市财政局予以确定和公布。
第五条 新参保的居民,办理参保手续当月处于最低生活保障金领取期的,该统筹年度享受政府特殊补助;上年12个月处于最低生活保障金领取期的已参保居民,续缴下一统筹年度医保费时,享受政府特殊补助。新参保的60周岁以上老年人,办理参保手续前6个月的家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍以下的,该统筹年度享受政府特殊补助;已参保的低收入家庭60周岁以上老年人,上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍以下的,续缴下一统筹年度医保费时,享受政府特殊补助。
第六条 同时具备享受政府特殊补助两种或两种以上身份的人员,按就高不就低的原则享受一种政府补助。
第七条 城镇居民实行按统筹年度一次性缴纳下一年度基本医疗保险费用的缴费办法。学生缴纳医疗保险费用的时间为每年9月1日至10月31日,其他人员缴纳下一统筹年度医疗保险费的时间为每年的10月1日至12月31日。参保后未在规定缴费时间内缴纳下一年度医疗保险费的视为中断缴费。
第八条 参加城镇居民基本医疗保险的人员应连续足额缴纳医疗保险费,中断缴费的居民,续保时应一次性缴纳欠缴的统筹年度的全额医疗保险费。欠缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
第九条 学生和入托的少年儿童由所在学校、托幼机构统一

www.dichanshequ.com 组织参保并代收代缴医疗保险费。其他参保人员以家庭为单位,凭乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站出具的“城镇居民基本医疗保险缴费通知书”到当地城镇居民基本医疗保险经办机构指定银行、指定账户一次性缴清下一年度医疗保险费,再凭银行缴费凭证到所在乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站办理参保手续并开据医疗保险收费票据。
第十条 乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站、学校、托幼机构在完成城镇居民基本医疗保险登记、缴费后,于每月的 20日前到当地医疗保险经办机构报送上月21日至当月20日期间内参(续)保人员的基础资料及缴费信息,并核销票据;医疗保险经办机构应定期与各组织机构或单位对账(来自:www.dichanshequ.com)。各当地医疗保险经办机构应在当月30日前完成已缴费人员参(续)保生效的确认工作,并在规定时间内核发自贡市城镇居民基本医疗保险证、卡。
第十一条 参保居民户口外迁、中断缴费、死亡等,无论参保期间是否享受过医保待遇,其已缴纳的医保费均不予退还。
第十二条 医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户,财政设立城镇居民基本医疗保险基金专户。各组织机构、单位收取的个人参保费用须及时划缴到收入户。医疗保险经办机构于每月月末从其收入户统一转入财政基金专户,实行收支两条线管理,专款专用。
第十三条 有条件的单位,对所属职工家属、供养直系亲属个人缴纳城镇居民基本医疗保险费的补助可在单位福利费中列支。供养直系亲属的范围按国家劳动和社会保障部令第18号《因工死亡职工供养亲属范围规定》执行。
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法执行。

第三章  待遇支付
第十五条 参保人员住院(含符合特殊疾病门诊治疗)执行《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》(自劳发〔2000〕249号),超出《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的医疗费用医保基金不予支付,由患者个人负担。
第十六条 城镇居民住院医疗费用的报销实行单次住院结算,起付标准以上支付限额以下符合报销范围的部分按比例支付,年度基金支付实行最高支付限额。
(一)起付线标准:三级医疗机构600元,二级医疗机构500元,一级及以下的医疗机构300元,政府举办的社区卫生服务机构为200元。
(二)起付线以上的符合报销范围的住院医疗费用报销比例:三级医疗机构50%,二级医疗机构55%,一级医疗机构60%,政府举办的社区卫生服务机构65%,学生和18周岁以下的非在校少年儿童的报销比例在此基础上提高5%。
(三)最高支付限额:每人每年20000元(含特殊疾病门诊费用)。
第十七条 参保人员经批准转上级医院住院、探亲、旅游等在外因患急症住当地定点医院发生的医疗费用符合城镇居民基本医疗保险规定范围的住院医疗费用,首先自付10%后,起付标准为600元,超过起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用统筹基金支付的比例按第十六条规定报销。异地安置人员按本市住院标准、比例报销。
第十八条 经上级定点医院住院治疗转入到政府举办的社区卫生服务中心、乡镇定点医院住院治疗,不再承担转入医疗机构当次起付线,经下级医院转上级医院的,只负担与转入医院当次起付线标准之差。
第十九条 城镇居民基本医疗保险待遇的支付期限:
(一)从城镇居民基本医疗保险实施之日起至

www.dichanshequ.com 2008年12月31日内参保缴费的,从参保缴费次月起,享受城镇居民基本医疗保险暂行办法规定的医疗保险待遇;
(二)2009年1月1日以后参保缴费的,自参保缴费之日起满6个月后,享受城镇居民基本医疗保险暂行办法规定的医疗保险待遇;
(三)参保中断一年后缴费续保的,在补缴以前年度全额医疗保险费后,自续保缴费之日起满一年后,享受城镇居民基本医疗保险办法规定的医疗保险待遇。
第二十条 新生儿在办理户口登记后一个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续的,从办理之日的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付的情形:
(一)因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其它责任事故等引发的住院医疗费用;
(二)市内出院超过1个月、市外出院超过2个月未到当地医疗保险经办机构办理报销手续的住院医疗费用;
(三)未按规定办理转院或备案手续住院发生的医疗费用;
(四)中断缴费期间发生的住院医疗费用;
(五)出院超量带药和与病情不符药品的药品费用;
(六)在非定点医疗机构发生的住院医疗费用;
(七)弄虚作假的医疗费用;
(八)其他不属于报销范围的费用。

第四章  定点服务管理
第二十二条 市、区(县)城镇职工基本医疗保险定点医疗机构原则上为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。
第二十三条 市内住院及医疗费用结算
(1)参保居民持本人医保证、卡可到市内定点医疗机构住院。
(2)病员入院时,应按医院要求预交个人负担部分医疗费。出院时按照多退少补原则结清个人负担部分医疗费后即可离院。属于居民医疗保险基金支付的住院费,由定点医院直接与医疗保险经办机构结算。
第二十四条 外地住院及医疗费报销
(1)参保居民经批准转往上级医院住院,探亲、旅游期间患急症在当地医保定点医院住院以及异地安置人员住院(入院3日内向所属医保经办机构报告备案)发生的医疗费用,由个人垫付医疗费用出院后,2个月内到所属医疗保险经办机构按《暂行办法》规定报销住院费。

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