自贡市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则(2008)

(2)报销住院费需提供的资料:出院证明、住院费明细清单(应标明收费项目的名称、单价、数量、总价)、住院病案首页复印件、住院病历复印件、有效收费发票、医保证、卡。
第二十五条 特殊疾病的办理及费用报销
(1)恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病及尿毒症透析治疗患者,在备案的市内固定就医医院门诊治疗该种疾病的诊疗费,每半年视同单次住院费报销一次。
(2)肾、肝、骨髓移植患者,按照医嘱在备案医疗机构的定期检查费用和在备案供药机构购买的抗排异药物,视同住院医疗费,每季度到所属医保经办机构报销一次。
(3)患有上述门诊大病的参保居民,在所属医疗保险经办机构办理备案手续时,需提供本人书面申请、有效疾病诊断证明(有住院史的提供住院病历复印件)、1寸近期免冠彩照2张、最新治疗方案或最新服

www.dichanshequ.com 药医嘱。
(4)居民医保特殊疾病的认定办理按城镇职工基本医疗保险特殊病种办理规定执行。
第二十六条 转诊、转院
(一)转诊、转院条件。(1)经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症;不具备诊治、抢救条件的危重病症;因缺少设施设备或未开展某些诊疗项目而无法对急难危重患者进行救治的。(2)诊断明确的多发病、常见病或手术后可到社区卫生服务机构住院进行后续治疗的。
(二)转诊、转院程序。(1)主管医生、科主任提出转院建议,经医院医务科组织会诊同意后填写《自贡市城镇居民基本医疗保险转院审批表》,报所属医保经办机构审批。(2)转市外上级医院住院治疗的,原则上转我省华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院。由我市定点三级综合医院出具“转院建议”,报所属医保经办机构审批。紧急情况,凭“转院建议”先期转院,转院后5个工作日内补办审批手续。(3)转省外上级医院住院治疗的,原则上凭华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院出具的“转院建议”,经所在地医疗保险经办机构批准登记后,方可转院。紧急情况,凭以上医院的“转院建议”先期转院,转院后7个工作日内补办审批登记手续。
(三)二、三级定点医院应尽可能将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者,转到定点社区卫生服务机构治疗。
(四)未履行转诊、转院手续擅自到外地医院就医或擅自改变医院住院的,其医疗费医保基金不予支付。
第二十七条 定点医院和定点社区卫生服务中心要与医疗保险经办机构实行计算机联网结算,严格履行医疗保险服务协议,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗,保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。
第二十八条 参保城镇居民住院,凭城镇居民基本医疗保险证、卡办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其就医证、卡,严格掌握入、出院标准,杜绝挂名住院与冒名住院。
定点医疗机构按照有关规定办理城镇居民基本医疗保险住院登记等相关手续,及时向当地医疗保险经办机构申报。
第二十九条 凡使用单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等特殊材料,应经当地医疗保险经办机构审批同意,急救病员应先抢救而后履行补办手续。
第三十条 使用“乙类目录”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、自费药品和自费诊疗项目,定点医疗机构必须征得病员或其家属同意,并履行签字手续。未经病员或其家属同意的,病员或其家属应予拒付。
第三十一条 出院带药实行限量管理,急性病为3—5日,慢性病为7一14日。

第五章  基金管理
第三十二条 居民医保基金实行收支两条线管理,单独建帐、单独核算。
第三十三条 居民医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。区(县)经办机构要建立健全预决算制度,财务会计制度和内部审计制度,确保基金的安全运营;要严格审查医疗费开支,

www.dichanshequ.com 在确认其符合有关规定的情况下应及时支付医疗费用。
第三十四条 各区(县)医疗保险经办机构每月将收入户基金转入本级财政专户;各区(县)财政每年按城镇居民基本医疗保险筹资总额的5%提取统筹调剂基金一次性上缴市财政专户管理。统筹调剂基金的使用按相关部门规定执行。
第三十五条 市劳动保障部门对区(县)医保经办机构的基金财务管理进行审计监督。每月5日前,区(县)劳动保障局、区(县)医疗保险经办机构分别向市劳动保障行政部门、医疗保险经办机构报送上月的基金收支报表。
各级劳动保障部门和财政部门要加强对居民医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金的收支情况和管理情况进行审计。各区(县)应设立由政府有关部门代表,参保居民代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强基金的社会监督。

第六章  医疗保险责任
第三十六条 参保人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门,视情节轻重,给予通报批评,暂停其医疗保险统筹支付待遇一年并追回流失的医保金;构成犯罪的,依法移送司法机关,追究刑事责任。
(一)将本人《医保卡》、《医保证》转借他人使用的;
(二)用他人《医保卡》、《医保证》冒名就诊的;
(三)私自涂改处方、费用单据发票,虚报冒领医疗保险基金的;
(四)利用《医保卡》、《医保证》在定点医疗机构、定点药店开购药品进行非法倒卖的;
(五)其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。
第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,追回已发生的违规费用,由劳动保障行政部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格、暂停医师医保处方资格及依法进行处罚;构成犯罪的,依法移送司法机关,追究刑事责任。
(一)为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗、药物和服务的;
(二)不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的;
(三)未经参保患者同意,使用医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的;
(四)对参保患者限定住院费用的;
(五)无正当理由拒收参保患者住院治疗的;
(六)不执行药品及医疗收费价格规定,擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的;
(七)将非参保对象的医疗费用或将非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围,骗取医疗保险基金的;
(八)采取挂床住院、分解住院、冒名住院等手段骗取医疗保险基金的;
(九)伪造医疗文书骗取医疗保险基金的;
(十)不按要求给予参保人员就诊优惠的;
(十一)其他违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
第三十八条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的,由劳动保障行政部门责令改正,并对责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任:
(一)与定点医疗机构人员合谋骗取医疗保险基金的;
(二)贪污、挪用医疗保险基金的;
(三)违反规定审批和支付医疗保险待遇的;
(四)违反医疗保险基金使用管理规定,造成医疗保险基金损失的;
(五)利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊、损公肥私的。
第三十九条 劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的,由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分;构成犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任:

www.dichanshequ.com (一)对举报的违法行为不及时查处的;
(二)利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。

第七章 附  则
第四十条 各乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站应自城镇居民基本医疗保险启动后两个月内到所在区(县)医疗保险经办机构办理组织机构登记。学校、托幼机构到所在区(县)医疗保险经办机构直接办理。
第四十一条 办理居民医疗保险登记的组织机构、单位,按《暂行办法》规定的职责和我市居民医疗保险工作的推进计划,负责宣传、动员和组织居民参保。具体职责为负责辖区或管理范围内居民的参保登记、医保证、卡发放、信息变更、续保缴费和咨询服务等工作。
第四十二条 组织机构、单位应对其提供的基础资料真实性负责,医疗保险经办机构依据相关规定对参保单位经办的事务进行定期或不定期稽核时,应予积极配合并如实提供相关资料。
第四十三条 组织机构、单位向所属医疗保险经办机构申报或变更参保居民个人基础资料时,应使用我市医疗保险计算机信息系统的管理软件,以电子文档方式交换数据,并按要求报送纸质资料存档。
第四十四条 本实施细则自公布之日起实施。
第四十五条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

上一页  [1] [2]