江府办[2008]58号
江门市人民政府办公室
二○○八年六月十五日
第一章 总则
第一条 为建立多层次的基本医疗保险制度,完善我市的基本医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和省政府《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》(粤府办[2007]75号)有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民,包括:
(一)未成年人(未满18周岁的中小学生、居民以及18周岁以上的中学生,下同);
(二)18周岁及以上无业居民;
(三)未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生;
(四)征地后转为城镇居民的被征地农民。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平、广覆盖,以收定支、收支平衡、略有节余和参保人缴费与政府补助相结合,权利和义务相对应,缴费与待遇水平相挂钩的原则。
第四条 城镇居民基本医疗保险只设统筹基金,不设个人账户。统筹基金用于参保人在保险期限内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。
第五条 江门市人民政府统一制定全市城镇居民基本医疗保险政策,所属各市、区人民政府负责组织实施。
江门市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,分级负责收缴、待遇给付和管理。
第六条 市和各市、区劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门,负责本办法的组织实施。
各级社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金管理和待遇支付。各级劳动保障事务机构、民政事务办公室或残疾人联合会事务办公室负责具体办理辖区内居民参保资格认证、参保登记造册和业务咨询工作及相关的参保人参保缴费手续。
市和各市、区发展改革、公安、财政、卫生、教育、民政、地税、食品药品监督、物价、残联、宣传等部门按照各自职责协同实施本办法。
第七条 城镇居民基本医疗保险业务所需工作经费,由同级财政部门核定列入预算安排。
第二章 基金的筹集和管理
第八条 城镇居民基本医疗保险基金的来源:
(一)参保人缴交的城镇居民基本医疗保险费;
(二)财政补助资金;
(三)社会医疗救助基金;
(四)基金的利息收入;
(五)其它收入。
第九条 城镇居民参加基本医疗保险,以家庭缴费为主,各级财政给予适当补助。
(一)参保人缴费标准:1.18周岁及以上无业居民,征地后转为城镇居民户口的被征地农民,按每人每年200元缴纳;2.未成年人、未享受公费医疗的大、中专及技工学校全日制在校学生按每人每年70元缴纳。
(二)其他参保人缴费标准:1.属于低保对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾
第三章 城镇居民基本医疗保险待遇
第十七条 参保人缴费后从当年7月15日起在社保年度内享受相应的医疗保险待遇。
第十八条 参保人在医疗保险年度内在医疗机构每次发生符合城镇居民基本医疗保险范围内、起付标准以上的住院医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按比例支付,其年度内基金最高支付限额累计为40000元。
(一)起付标准:1.政府举办的社区卫生服务定点机构300元;2.一级(含未定级,下同)定点医疗机构400元;3.二级定点医疗机构600元;4.三级定点医疗机构900元;5.非定点医疗机构1000元。
(二)支付比例:1.政府举办的社区卫生服务定点机构,城镇居民基本医疗保险基金支付60%、个人自负40%;2.一级定点医疗机构,城镇居民基本医疗保险基金支付55%、个人自负45%;3.二级定点医疗机构,城镇居民基本医疗保险基金支付50%、个人自负50%;4.三级定点医疗机构,城镇居民基本医疗保险基金支付40%、个人自负60%;5.非定点医疗机构就医的,城镇居民基本医疗保险基金支付35%、个人自负65%。
(三)参保人住院时间跨社保年度的,按出院日期的社保年度享受待遇。
第十九条 参保人住院治疗终结可以出院仍不出院的,经医疗机构医疗技术鉴定小组(没有医疗技术鉴定小组的可由医务科)鉴定,确认治疗终结成立,则其所发生的住院医疗费用从终结之日起由参保人自理。
第二十条 城镇居民基本医疗保险不设异地个人约定医疗机构。
第二十一条 下列情况所发生的医疗费用,基金不予支付:
(一)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤(精神病除外)、酗酒等;
(二)吸毒、斗殴、无证驾驶机动车辆和船舶、驾驶无牌机动车辆等违法违规行为导致伤病的;
(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;
(四)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的;
(五)在国外或港、澳、台地区就医的;
(六)应享受工伤保险待遇规定的。
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