从业人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分,由医保基金支付70%;按月领取养老金人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分,由医保基金支付80%,其余部分由参保人员自负。
医保基金支付的参保人员门诊大病所发生的医疗费用,不设起付标准。从业人员所发生的医疗费用,由医保基金支付70%;按月领取养老金人员所发生的医疗费用,由医保基金支付80%,其余部分由参保人员自负。
按月领取养老金的人员,在享受本办法规定的医疗保险待遇基础上,根据其缴费年限的长短,可以再享受相应的医疗待遇,具体办法由市医保局另行制定。
第二十三条(最高支付限额)
医保基金支付参保人员的医疗费用设最高支付限额。在一个医保年度内,最高支付限额为上年度全市职工年平均工资60%的4倍。
第二十四条(部分特殊病种的医疗费用支付)
参保人员因工伤、职业病住院所发生的医疗费用,超过起付标准以上的部分,由医保基金支付50%,其余部分根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
参保人员因
第二十五条(不予支付的情形)
参保人员有下列情形之一的,医保基金不予支付:
(一)不符合本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;
(二)自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用;
(三)国家和本市规定的其他情形。
第二十六条(定点医疗、支付、结算办法)
医疗保险实行定点医疗制度,具体办法及医疗保险的医疗费用支付与结算办法,由市医保局另行制定。
第二十七条(未尽事宜)
本办法未尽的其他有关医疗保险的基本诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准、以及定点医疗机构管理等事项,按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第五章 失业保险待遇
第二十八条(领取条件)
同时具备下列条件的失业人员,可以领取失业保险金:
(一)未到达按月领取养老金年龄中断就业但本人有就业愿望;
(二)缴纳失业保险费满一年;
(三)具有本市城镇户籍;
(四)已办理失业、求职登记手续。
第二十九条(申领和核准)
符合本办法第二十八条规定条件的人员可以向就业服务机构申请办理领取失业保险金手续,经核准后,从次月起领取失业保险金。
第三十条(领取期限)
失业人员领取失业保险金的期限根据其失业前缴纳失业保险费年限(扣除已领取失业保险金的缴费年限)确定。缴费年限满1年不满2年的,领取失业保险金期限为1个月,以后缴费年限每增加1年,领取期限增加1个月。一次连续领取失业保险金期限最长不超过24个月。失业人员未领取失业保险金的期限可以保留。按本办法规定核定的个人领取失业保险金期限与按《上海市失业保险办法》核定的期限可以接续。
第三十一条(领取标准)
失业人员第1至第12个月领取的失业保险金标准,根据其缴费年限和年龄确定;第13至第24个月领取的失业保险金标准,为其第1至第12个月的标准的80%。
失业保险金标准不高于本市当年月最低工资标准,不低于当年城镇居民最低生活保障标
第三十二条(中止发放的情形)
失业人员有下列情形之一的,中止发放失业保险金:
(一)应征服兵役;
(二)考入全日制中等以上学校学习;
(三)从事有劳动报酬的工作;
(四)被判刑收监执行;
(五)法律、法规规定的其他情形。
第三十三条(停止发放的情形)
失业人员有下列情形之一的,停止发放失业保险金:
(一)到达按月领取养老金年龄;
(二)移居境外;
(三)无正当理由3次拒绝就业服务机构提供适当的就业机会。
第三十四条(失业补助金)
不具备领取失业保险金条件,但有下列情形之一的人员,可以向户籍所在地的就业服务机构申领失业补助金:
(一)领取失业保险金期满,因患严重疾病短期内难以就业或者因其他原因造成生活确有特殊困难的,可申领1至6个月的失业补助金;
(二)具有本市农村户籍的从业人员与用人单位终止或者解除劳动合同关系后,可领取失业补助金。领取失业补助金期限根据用人单位为其缴费年限计算。缴费每满1年,领取失业补助金期限为1个月,最长不超过6个月。
失业补助金的标准为本市当年城镇居民最低生活保障标准。
第三十五条(医疗补助金)
领取失业保险金或者失业补助金的人员,在领取期间,因患大病或者住院,且符合《上海市失业保险办法》规定条件的,可以领取医疗补助金。医疗补助金标准为因患大病或者住院所发生医疗费用的70%。
第三十六条(丧葬补助费和抚恤金)
失业人员在领取失业保险金期间死亡的,其家属可以向就业服务机构申领丧葬补助费、供养直系亲属一次性抚恤金。具体办法参照《上海市失业保险办法》规定执行。
第六章 生育保险待遇
第三十七条(享受范围)
按本办法规定参加社会保险,属于计划内生育的妇女(以下简称“生育妇女”)生产或者
第三十八条(项目)
生育保险待遇项目包括生育生活津贴、生育医疗费补贴。
第三十九条(月生育生活津贴标准和享受期限)
从业的生育妇女缴费年限满一年的,月生育生活津贴标准为上年度全市职工月平均工资的60%;缴费年限不满一年的,月生育生活津贴标准为本人生产或者流产当月本市月最低工资标准。其享受的生育生活津贴不足应当享受的工资性收入的,不足部分的发放,按照国家和本市有关规定执行。
与用人单位终止或者解除劳动合同关系的生育妇女,其月生育生活津贴标准为本人或者本市同类人员当月享受的失业保险金或者失业补助金标准。
享受生育生活津贴期限参照《上海市城镇生育保险办法》的规定计算。
第四十条(医疗费补贴标准)
生育医疗费补贴标准参照《上海市城镇生育保险办法》规定执行。
第七章 被征用土地人员特别规定
第四十一条(参保规定)
本市被征用土地人员(以下简称“被征地人员”)中的征地劳动力,应当参加本办法规定的社会保险。
被征地人员中,男性年满55周岁、不满60周岁,女性年满45周岁、不满55周岁的,可以参加本办法规定的社会保险。
第四十二条(一次性缴纳和补缴)
被征地人员按本办法规定参加社会保险,其安置补助费首先应当用于支付一次性缴纳不低于15年的基本养老、医疗保险费。
本办法实施前的征地劳动力按本办法规定参加社会保险的,原参加城保或者农保,但按规定衔接或者折算后镇保缴费年限不满15年的,应当一次性缴足不低于15年的基本养老、医疗保险费;原未参加社会保险的,应当一次性缴纳不低于15年的基本养老、医疗保险费。原安置补助费应当用于缴纳本办法规定的基本养老、医疗保险费,不足部分由各区县政府制定具体办法予以落实。
被征地人员一次性缴费的基数和比例,按照办理缴费手续时本市规定的基本养老、医疗保险缴费基数和比例确定。
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