(一)分级补偿比例。居民医保范围总费用的补偿比例为:一级医院按60%予以补偿,二级医院按45%予以补偿,三级医院按35%予以补偿。异地住院按在本市同等补偿标准的50%补偿,并实行单病种医疗费总量控制。单病种医疗费基本标准另行制定。
(二)分级起付线。一级医院150元,二级医院400元,三级医院800元。在一个结算年度内跨级住院的,起付线累计计算。
(三)封顶线。在一个结算年度内,补偿费用基本封顶线为20000元。为鼓励居民积极参加居民医保,凡连续参加居民医保5年以上,8年以下的,封顶线为25000元;连续参保8年以上的,封顶线为30000元。
在一个结算年度内多次住院的,累计补偿总额不能超过封顶线。
第二十一条 居民医保补偿实行保底制和积分制。
(一)在封顶线不变的情况下,参保居民每次住院所获得的医疗费用补偿达不到实际支出费用的20%时,按照20%的比例给予补偿。
(二)连续参加居民医保的家庭,从参保后第二年起,参保家庭成员住院补偿标准在原基础上每年提高1%,累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计,封顶线不变。
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第二十三条 地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后,其余额再按居民医保有关规定补偿。
第二十四条 加快发展城市社区卫生服务,积极探索实施社区首诊制和双向转诊制。参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊,如病情需要转往上一级医疗机构继续接受治疗的,由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明,办理转诊手续,再到上一级医疗机构就诊。无转诊证明的,居民医保补偿按照应补偿标准的50%计发补偿。
危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医院急诊住院的,应在入院后10个工作日内(含第10个工作日)到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案(录入新的诊疗概况),并补办转诊手续。
社区卫生服务定点机构应当按照有关规定将符合转诊条件的参保居民及时转往上一级定点医院。
参保居民经住院治疗后,在康复阶段,医院应及时将其转往社区卫生服务定点机构进行康复治疗,并协助社区卫生机构为其建立和完善健康档案,提供指导服务等(具体办法另行制定)。
第二十五条 参保居民须携带《居民医保手册》和医疗卡到定点医疗机构就诊。参保居民住院时还必须出示身份证(或户口簿)和转诊证明等材料。
第二十六条 补偿程序
参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用,符合居民医保有关规定的,由定点医疗机构按照规定在参保居民出院时直接记帐予以补偿。定点医疗机构应当提供费用清单,并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用,原则上不予补偿。
在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民垫付,再到区劳动和社会保障管理机构按规定办理补偿手续。办理补偿手续时应出具《居民医保手册》和户口簿的复印件、出院小结(加盖公章)、费用清单、发票和其它相关证明材料。
第五章 居民医保关系
第二十七条 居民参保后,街道与社区劳动和社会保障管理机构按规定为其建立参保档案。
第二十八条 参保居民应当连续不间断地缴纳居民医保费,按规定享受基本医疗保险待遇。参保居民中断缴费的,相关待遇同步中断享受,居民医保关系保留。
第二十九条 参保学生高中(含中专)毕业参加高考升学的,其居民医保关系在当年度内继续保留,相关待遇继续享受,从下一个年度起居民医保关系自行终止。
第六章 定点医疗机构的审批和管理
第三十条 居民医保实行定点医疗机构服务管理。凡取得医疗机构执业许可证的合法医疗卫生机构,经市居民医保管理部门组织审核、认定,取得定点医疗机构资格后,再与市卫生部门签订服务协议。定点医疗机构须悬挂统一
第三十一条 实行定点医疗服务机构准入和退出机制。定点医疗机构应当建立健全内部管理制度,按照居民医保的有关要求,为参保居民提供优质、合理的医疗服务。卫生部门、社保管理部门每年定期对定点医疗机构进行考核,对符合条件的医疗机构继续与其签订服务协议,对不符合条件的,取消其定点资格。
第三十二条 各定点医疗机构应当健全内部管理制度,完善各种诊疗规范,加强医务人员管理,增强服务功能,提高医疗质量,满足居民防病治病需要。各定点医疗机构应当严格执行物价政策,对居民医保基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。
第三十三条 定点医疗机构的医务人员应当因病施治,坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则,严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治,为参保居民提供良好的医疗服务。
第三十四条 实行定点医疗机构质量保证金制度。各区劳动和社会保障管理机构在与定点医疗机构结付费用时,预留5%的应付款作为质量保证金,年终根据考核结果据实结算。
第七章 居民医保的监督
第三十五条 成立居民医保监督委员会(简称监委会),全面负责居民医保基金使用和管理情况的监督工作。
第三十六条 社保管理部门要按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,制定补偿方案报市居民医保管理部门批准。年度终末要及时编制居民医保基金年度决算,报市居民医保管理部门审核,并接受市财政局(来自:www.dichanshequ.com)、市审计局的检查和监督。
第三十七条 实行居民医保账目公开制度。各区政府、劳动和社会保障管理机构每季度定期张榜公布居民医保基金的收支、使用情况,自觉接受群众监督。
第三十八条 实行居民医保基金定期审计制度。审计部门定期对居民医保基金收支和管理情况进行审计。
第三十九条 社保管理部门要建立和完善全市居民医保管理信息系统,对有关信息进行收集、整理、分析,按规定及时向同级管委会和监委会汇报。
第八章 考核与奖惩
第四十条 市政府对居民医保实施情况进行考核,对认真履行职责,成绩突出的单位和个人,予以表彰奖励。奖励办法另行制定。
第四十一条 居民医保管理机构及其工作人员有下列行为之一者,由相关主管部门按有关规定处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:
(一)工作失职或违反财经纪律,造成居民医保基金损失的;
(二)贪污、挪用居民医保基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的;
(三)擅自批准不属居民医保报销项目部分的;
(四)擅自更改参保居民待遇的;
(五)
(六)其他违反居民医保规定的。
第四十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,除由社保管理部门扣除一定比例的质量保证金外,卫生行政主管部门按有关规定予以处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:
(一)对居民医保工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响医保工作正常进行的;
(二)不严格执行居民医保的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的;
(三)不严格执行诊疗规范,推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的;
(四)以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人;
(五)不严格执行居民医保有关政策、规定,虚开发票,造成居民医保资金损失的;
(六)医务人员不验证、不登记诊治,或为冒名就医者提供方便的;
(七)违反居民医保用药规定,开大处方、假处方的;
(八)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的;
(九)未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的;
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