哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法(2006)

    第二十五条 基本医疗保险个人账户的构成:
    (一)本人缴费基数的2%基本医疗保险费;
    (二)从用人单位或者个人缴纳的基本医疗保险费中按照本人缴费工资或者养老金一定比例划入的基本医疗保险费;
    (三)按规定记入的利息。
    第二十六条 参加基本医疗保险的个人账户按照年龄分档次以本人缴费工资或者养老金的下列比例划入:
    (一)年龄在45周岁以下(含45周岁),市区的按照1.1%划入,县(市)的按照1%左右划入;
    (二)年龄在45周岁以上,市区的按照2%划入,县(市)的按照1.5%左右划入;
    (三)退休人员市区的按照5%划入,县(市)的按照4%左右划入。
    由用人单位按照上年度本市市区在岗职工平均工资6.5%缴纳住院医疗统筹费的参保人员,达到法定退休年龄后,市区的按照养老金的5%划入。
    养老金低于上年度市区企业退休人员平均养老金的,按上年度市区企业退休人员平均养老金确定基数。
    第二十七条 个人账户支付范围:
    (一)在定点医疗机构门诊发生的费用;
    (二)在定点药店购药的费用;
    (三)在定点医疗机构住院治疗应当由个人负担的费用。
    第二十八条 参保人员个人账户实行医疗保险卡管理,由医疗保险经办机构按月为参加基本医疗保险人员的个人账户划入基本医疗保险费。个人账户的本金和利息可以结转使用或者继承。
    第二十九条 参保人员在本市市区内调动工作,应当办理基本医疗保险关系转移手续,不变换医疗保险个人账户;跨地区调动工作,应当办理退保手续,个人账户余额一次性结算。
    第三十条 参保人员因故中断工作期间个人账户予以保留;重新工作后,个人账户存储额累计计算,不间断计息。
    第三十一条 参保人员到国外、境外定居的,终止基本医疗保险关系,应当办理退保手续,个人账户余额一次性结算。
    第三十二条 参保人员死亡的,个人账户余额可结转其指定受益人或者法定继承人使用。

    第五章 基本医疗保险待遇
    第三十三条 参保人员患病应在定点医疗机构和定点药店就医、购药。在定点医疗机构门诊就医的,可在定点医疗机构购药,也可凭处方到定点药店购药。
    第三十四条 参保人员在定点医疗机构住院发生的费用,起付标准以下的由个人支付。起付标准按照下列规定执行:
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www.dichanshequ.com nbsp; (一)在社区卫生服务机构住院的,为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的3%;
    (二)在一级医疗机构住院的,为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的5%;
    (三)在二级医疗机构住院的,为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的8%;
    (四)在三级医疗机构住院的,为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的12%;
    在一个自然年度内多次住院的,自第二次住院起,起付标准在前款规定的基础上降低15%。
    第三十五条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。在同一医疗机构门诊紧急抢救与住院不间断的,视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的,经批准可视为一次性住院,执行较高类别医院的起付标准。一次性住院诊治过程跨年度的,按诊治终结时间确定年度。
    第三十六条 参保人员在定点医疗机构住院,应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金,用于支付应当由个人负担部分的费用。
    第三十七条 精神病患者在专科医疗机构住院,不设起付标准,医疗费由个人负担20%。特殊疾病门诊检查、治疗根据病种不同,由医疗保险统筹金和个人按规定比例负担。
    劳动保障行政部门会同有关部门根据医疗保险基金积累情况,适时调整门诊检查、治疗列入医疗保险统筹金支付的项目及支付比例。
    第三十八条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上部分,由医疗保险统筹金和个人按比例负担,医疗保险统筹金最高支付限额按一年期核算,为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的4倍。
    第三十九条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上,最高支付限额以下部分,个人按下列比例负担:
    (一)起付标准以上,5000元以下部分,退休人员为7%,其他人员为10%;
    (二)50OO元以上,10000元以下部分,退休人员为11%,其他人员为14%;
    (三)1万元以上,最高限额以下部分,退休人员为13%,其他人员为16%。
    在医学院校附属医院(不含中医、肿瘤医院)及省属综合医院住院的参保人员,医疗费用自负比例在前款规定的基础上相应提高3个百分点。
    第四十条 特殊疾病需要转往异地医疗机构发生的住院医疗费,持定点医疗机构出具有关病情证明材料,经劳动保障行政部门审查后,即时作出决定。
    第四十一条 参保人员在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查、治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的,应当征得本人或者亲属同意,由个人按照下列比例自付后,其余部分按照本办法第三十九条规定执行:
    (一)检查、治疗使用乙类药品的,根据药品种类个人自付20%一50%:
    (二)器官组织移植和安装人工器

www.dichanshequ.com 官的,根据器官组织移植、安装情况个人自付30%一50%。
    第四十二条 下列情况发生的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,由用人单位或者本人凭医疗保险卡、病历、转院审批表、诊断证明、化验检查报告单、复式处方、出院诊断、医疗费明细、医疗费收据等到医疗保险经办机构按照规定报销:
    (一)参保人员因急诊在非定点医疗机构抢救发生的住院医疗费;
    (二)出差、探亲等人员在外地(不含境外)因急诊一次性住院的,在入院期间内已通知市医疗保险经办机构,在规定病种内发生的住院医疗费;
    (三)常驻外地的在职参保人员或者异地居住的退休人员离开本市前在市医疗保险经办机构办理异地定点医疗机构就医手续后住院发生的医疗费;
    (四)转往异地医疗机构诊治发生的医疗费。
    本条前款(一)、(二)、(四)项规定的人员使用医疗保险统筹金的起付标准按本市相应的定点医疗机构类别确定,住院起付标准和个人负担比例相应提高30%。
    第四十三条 参保人员与用人单位解除劳动关系后,可以灵活就业人员身份办理医疗保险关系,享受相应的医疗保险待遇。
    第四十四条 用人单位或者个人未按照规定足额缴纳医疗保险费的,自欠缴次月起停止享受医疗保险待遇,足额补缴欠缴的基本医疗保险费或者住院医疗统筹费以及滞纳金后,自次月起恢复医疗保险待遇。
    第四十五条 因打架斗殴、酗酒、自杀或者因交通事故、医疗事故等因素所致伤病或者伤残治疗需要的医疗费,医疗保险统筹金不予支付。
    第四十六条 参保人员不准有下列行为:
    (一)伪造、涂改处方、费用单据等凭证;
    (二)向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。

    第六章 医疗服务管理
    第四十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理并实行年检制度。
    定点医疗机构和定点药店具体定点资格、审定标准和管理考核办法,由劳动保障行政部门会同卫生、药品监督等有关部门另行制定。
    第四十八条 定点医疗机构和定点药店,应当与医疗保险经办机构签订协议,并严格执行。定点医疗机构和定点药店应当由专门机构或者指定专人负责基本医疗保险管理。
    第四十九条 定点医疗机构应当因病施治,合理检查,合理用药。参保人员住院时,应当遵守医疗保险相关规定,定点医疗机构应当及时提供一日清单及费用明细,并与参保人员签订住院协议。
    定点药店应当执行药品零售价格,执行处方药品和非处方药品管理规定。
    第五十条 定点医疗机构和定点药店应当于每月5日

www.dichanshequ.com 前将上月个人账户和医疗保险统筹金使用情况报送医疗保险经办机构。

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