第五十三条 定点医疗机构应于每月5日前将上月出院病人住院医疗费明细表及汇总表上报医疗保险管理中心,医疗保险管理中心应于每月30日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构,其余10%留作基本医疗保险医疗服务合同保证金,年末视考核情况再予拨付。
第五十四条 住院医疗费超过医疗保险管理中心确定的结算标准20%以内的(含20%),医疗机构负担30%,医疗保险管理中心负担70%;20%以上部分,医疗机构负担70%,医疗保险管理中心负担30%。住院医疗费用虽然在结算标准以内,但支出已达到了90%以上,结算标准规定的医疗费用仍全部拨付给医疗机构,未达到90%的,结余部分的30%随实际发生的医疗费用额一同拨付医疗机构。
第五十五条 用人单位欠缴基本医疗保险费时,医疗保险管理中心应及时停止该单位职工的医疗保险IC卡,防止统筹基金透支。用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后,医疗保险管理中心应在3日内恢复其职工医疗保险IC卡的使用。欠缴医疗保险费期间发生的医疗费,由用人单位自行负担,医疗保险管理中心不予报销。
第五十六条 职工因紧急抢救和本细则第三十七条规定的9类(种)疾病门诊所发生的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后由用人单位凭患者的9类(种)疾病病人门诊证、医疗保险证、IC卡、病历处方本、门诊治疗审批表、化验检查报告单、医疗费收据到医疗保险管理中心审核,按规定报销。
第五十七条 因公出差人员患病住院发生的医疗费,持单位证明、IC卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出院小结、医疗费用明细表、医疗费报销凭据等到医疗保险管理中心审核,按规定报销;出国及到港、澳、台期间因病发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第九章 医疗保险手续的办理
第五十八条 用人单位申请办理基本医疗保险登记时,应填写基本医疗保险登记表,并出示以下证件和资料:
(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;
(三)财务报表、职工花名册和开户银行账号。
第五十九条 用人单位新增工作人员后,应于每年的3、6、9、12月份凭省直机关事业单位增人计划卡、行政调入审批表、劳动保障部门颁发的就业证及复印件、单位人事部门证明信、人员变更登记表、职工工资报表及复印件到医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
第六十条 职工下岗后或下岗后再就业时,用人单位应在每年年末集中办理一次职工变更手续。
第六十一条 职工在省本级参加医疗保险的单位中调动,调入单位须凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、IC卡到医疗保险管理中心办理缴费基数增减和IC卡变更等手续。
第六十二条 职工调离省本级医疗保险覆盖的用人单位时,调出单位须于当月凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、IC卡,到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。
第六十三条 职工退休时,用人单位凭参保人员变更登记表、退休证、IC卡,到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。
第六十四条 职工死亡后,基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、参保人员变更登记表、医疗保险证、病历本、IC卡,到医疗保险管理中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续。
第十章 监督和考核
第六十五条 省医疗保险管理中心管理的基本医疗保险基金运营情况要接受上级有关部门的监督、检查;省医疗保险管理中心要对定点医疗机构和定点零售药店履行合同情况进行监督检查和考核。
第六十六条 医疗保险管理中心应当每年向社会公告基本医疗保险费的征收和支出情况,接受社会监督,接受财务监督和审计;用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显着位置公布本单位医疗保险费的缴纳和职工医疗费支出情况,接受职工监督。
第六十七条 参加基本医疗保险的职工有权对医疗保险管理中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况进行监督。职工的合理意见和建
第十一章 奖惩
第六十八条 定点医疗机构、定点零售药店、用人单位及职工、医疗保险管理中心工作人员符合下列情况且成绩突出的,予以表彰或奖励:
(一)定点医疗机构能够认真执行基本医疗保险的
政策规定,能够按照医疗保险管理中心的要求,及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据,为积极配合医疗保险管理中心的检查和考核,为保障职工基本医疗做出贡献的;
(二)定点零售药店能够严格执行药品批零差价,严格按处方配药,无串换药品现象的;
(三)用人单位能够认真执行基本医疗保险的政策规定,足额缴纳基本医疗保险费,及时向医疗保险管理中心报送各种报表,如实提供职工在非定点医疗机构的就医情况,对其医疗费报销严格把关的;
(四)参加基本医疗保险的职工主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、医疗保险管理中心违反基本医疗保险政策、规定的行为,使基本医疗保险基金免受损失的;
(五)医疗保险管理中心工作人员能够积极宣传和认真执行基本医疗保险政策、规定,坚持原则,敢于抵制不正之风,及时纠正或处理违反政策、规定的行为,为基本医疗保险事业做出突出成绩的。
第六十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,医疗保险管理中心应按合同规定,追究违约责任,情节严重的,报请上级部门取消其定点资格,构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
(一)不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员,造成冒名顶替就医的;
(二)采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细表不符的;
(三)串换诊疗项目和药品,将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的;
(四)推诿病人的;
(五)违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的;
(六)检查、治疗、用药与病情不相关的;
(七)利用工作之便搭车开药的;
(八)不配合医疗保险管理工作的;
(九)其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,医疗保险管理中心应按合同规定,追究违约责任,情节严重的,报请上级部门取消其定点资格,构成犯罪的,移送司法机关追究刑事责任。
(一)出售假冒伪劣药品的;
(三)不执行药品规定零售价格及批零差价的;
(四)其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十一条 用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的,按《社会保障费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段,冒领基本医疗保险基金的,医疗保险管理中心除追回冒领的基本医疗保险基金外,提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
第七十二条 参加基本医疗保险的职工有下列行为之一造成基本医疗保险基金损失的,医疗保险管理中心除追回损失外,提请有关部门对责任人依法予以处罚;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
(一)向他人提供医疗保险证、卡,造成冒名顶替就医的;
(二)虚报冒领医疗费的;
(三)其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第七十三条 医疗保险管理中心工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》相关文章>>>