福州市基本医疗保险违法行为查处办法（2013）

福州市基本医疗保险违法行为查处办法（2013）提要：基本医疗保险主管部门及基本医疗保险经办机构在实施监督管理、日常稽核的过程中，可采取下列措施

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　　福州市人民政府令第57号

　　《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》已经2013年市人民政府第14次常务会议通过，现予公布，自2013年8月1日起施行。

　　市　长:　　杨益民

　　2013年6月10日

　　福州市基本医疗保险违法行为查处办法

　　第一条　为了预防和查处违反基本医疗保险制度规定的行为，保障基本医疗保险基金的安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。基本医疗保险基金由职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗统筹基金等构成。

　　本市行政区域内基本医疗保险违法行为的查处适用本办法。

　　第三条　人力资源和社会保障、卫生行政管理部门(以下统称“基本医疗保险主管部门”）按照下列分工承担基本医疗保险的监督管理职责：

　　（一）市人力资源和社会保障行政管理部门负责本市行政区域内的职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的监督管理。各县（市）、马尾区人力资源和社会保障行政管理部门负责本区域内职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的监督管理。

　　（二）市卫生行政管理部门负责本市行政区域内的新型农村合作医疗的监督管理。各县(市)、仓山区、晋安区、马尾区负责本区域内的新型农村合作医疗的监督管理。

　　民政、财政、食品药品、工商、物价等行政管理部门应当密切配合，按照各自职责分工，共同做好本办法的实施工作。

　　第四条　各级基本医疗保险经办机构具体负责本区域内基本医疗保险的日常管理和稽核工作。各级基本医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订《医疗保险定点服务协议》，规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务。

　　第五条　基本医疗保险主管部门及基本医疗保险经办机构在实施监督管理、日常稽核的过程中，可采取下列措施：

　　（一)依法进入用人单位、定点医疗机构、定点零售药店等场所开展调查、检查工作；

　　（二）调查、询问有关人员，要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

　　（三）查阅与基本医疗保险有关的人员花名册、会计账簿、会计报表、工资发放表以及其他资料；

　　（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据材料；

　　（五）依法可以采取的其他措施。

　　第六条　用人单位应当根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《福建省社会保险费征缴办法》的规定，及时为本单位职工办理基本医疗保险，并足额缴纳基本医疗保险费。

　　第七条　用人单位不得出具虚假的劳动关系、财务会计报表等证明材料，为不符合条件的人员参加基本医疗保险或者骗取基本医疗保险待遇提供便利。

　　第八条　参保（合）人员不得有下列行为：

　　（一）将本人社会保障卡出（转）借他人使用；

　　（二）伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；

　　（三）伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；

　　（四）伪造、变造医疗文书、医疗费票据等与基本医疗保险有关的材料；

　　（五）变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；

　　（六）与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡；

　　（七）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受基本医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续；

　　（八）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

　　参保（合）人员发生工伤、交通事故等应由第三方支付医疗费用的情形，在第三方支付医疗费用后的60日内应当将基本医疗保险基金先行垫付的医疗费用返还。

　　第九条　定点医疗机构、定点零售药店应当按照《医疗保险定点服务协议》的规定，建立符合基本医疗保险制度运行要求的信息管理系统，并对诊疗项目、药品、医疗器械等实行信息化管理，按照基本医疗保险经办机构的要求保存、传送信息。

　　定点医疗机构在接诊时，应当校验就诊人员的社会保障卡，确认社会保障卡信息与持卡人一致，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。

　　第十条　定点医疗机构不得有下列行为：

　　（一）采用为参保（合）人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，并将费用纳入基本医疗保险费用结算；

　　（二）将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算；

　　（三）将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用，或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算；

　　（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保（合）人员配药，进行基本医疗保险费用结算；

　　（五）违反基本医疗保险制度规定的

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