自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法(2009)

2.参保人员的个人帐户本金和利息为本人所有,可以结转和继承。
3.参保人员退休(职)时,用人单位应及时到医疗保险经办机构办理变更手续并按第十一条的规定清算缴费年限。从办理变更手续并补足缴费年限的次月起,不再缴纳基本医疗保险费并享受相应退休人员基本医疗保险待遇。
4.参保人员与用人单位签订、终止或解除劳动合同时,用人单位应在劳动关系变更生效后30日内,到医疗保险经办机构办理相关手续。重新就业的,由用人单位办理续保手续。
(三)统筹基金的组成和管理
基本医疗保险费除按上述规定计入个人帐户部分外,余下部分全部进入统筹基金。单建统筹的,其缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
第十九条 基本医疗保险基金

www.dichanshequ.com 的计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)的有关规定执行。
第二十条 按照基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余原则,年度住院医疗费用按照总量控制、定额管理、结超共同负担的办法结算。
第二十一条 基本医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,确保基金的安全营运;要严格审查医疗费开支,在确认其符合有关规定的情况下应及时支付医疗费用。医疗保险经办机构经办医疗保险所需的事业经费纳入各级财政预算,不得从基金中提取。
第二十二条 建立基本医疗保险基金监督机制,基本医疗保险基金的收支应接受劳动保障、财政和审计部门的监督。设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会、人大代表、政协委员等参加的医疗保险基金监督机构,加强基金的社会监督。

第五章 基本医疗保险待遇
第二十三条 单位参保人员从参保次月起可享受统筹基金支付待遇,灵活就业人员从参保缴费之日起12个月后方可使用统筹基金。
第二十四条 统筹基金和个人帐户采取分别核算、互不挤占的方式运行。个人帐户用于支付门诊医疗费用或住院医疗费用中属于个人负担的费用,统筹基金用于支付住院医疗费用。少数需长期门诊治疗的特殊疾病,可由统筹基金按规定支付部分费用。
第二十五条 门诊医疗费支付。参保人员在实行计算机联网的定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费用从《医保卡》上直接扣除。个人帐户实行超支自理。
第二十六条 住院医疗费支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,先由参保人员承担一定数额医疗费(即统筹基金起付标准),超过起付标准的部分由统筹基金和参保人员共同负担。
(一)起付标准按每次住院计算,一个年度内首次住院的起付标准为:三级医院500元,二级医院400元,一级和其他医院300元;以社区卫生服务机构为唯一登记注册执业的医保定点医疗机构,住院起付标准为100元。一个年度内第二次及其以上住院的起付标准依次降低100元,但最低起付标准三级医院不得低于300元,二级医院不得低于200元,一级医院和其他医疗机构、社区卫生服务机构不得低于100元。随着经济发展,起付标准可作适当调整。
(二)参保人员住院医疗费用超过起付标准以上的符合报销部分的自付比例见下表:
医院等级 在职人员自付比例 退休人员自付比例
三级医院 18% 14%
二级医院 17% 13%
一级或其他医院 16% 12%
社区医疗机构 15% 11%
(三)统筹基金每年最高支付限额即1个参保人员在一个医保年度内统筹基金支付医疗费用的最高限额为2.5万元(含门诊特殊疾病支付的统筹基金)。随着经济发展,最高支付限额可作适当调整。最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付,可以通过补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等途径解决。
第二十七条 少数需长期门诊治疗的特殊疾病发生的门诊医疗费用,符合基本医疗保险报销范围的费用在一个年度内先自负300元起付金后,剩余部分由统筹基金支付70%,个人负担30%,一个年度内统筹基金支付最高限额不超过1300元。今后可根据统筹基金的收支情况对最高限额进行调整。具

www.dichanshequ.com 体病种和管理办法由劳动保障行政部门另行制定。
第二十八条 参保人员住院期间使用《四川省基本医疗保险和工伤医疗保险药品目录》中的“乙类目录”药品和实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用,按照有关规定个人先自付10%以上后,余下部分再按第二十六条的规定支付,相关规定另行制定。
第二十九条 参保人员因病情和定点医疗机构条件所限,确需转到自贡市以外的医院住院治疗的,应严格执行逐级转诊制度,持定点医疗机构开出的病情介绍,经医疗保险经办机构批准后方可转院。急诊病人可在转院后3个工作日内补办手续。其住院医疗费用个人先自付10%后,余下部分再按第二十六条的规定报销。
第三十条 参保人员因公外出、法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用,凭异地定点医疗机构医疗费用有效单据、出院记录及用人单位证明,按基本医疗保险有关规定报销,其住院医疗费用个人首先自付15%,余下部分再按第二十六条的规定报销。
第三十一条 单位派出机构的工作人员、异地安置退休人员经医疗保险经办机构审核批准后,可在居住地附近选择1—2所定点医疗机构作为约定医院。其住院费用按第二十六条的规定报销。以上人员在办理医疗保险异地工作、安置手续后,1年内不得办理医疗保险变更手续。
第三十二条 工伤医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。国家机关和参照公务员管理的单位、社会团体人员的工伤医疗费用纳入部门综合预算,由所在单位支付。
违法犯罪、酗酒、自残、自杀、性病、戒毒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费和属生育保险参保范围的单位的人员的生育医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。
第三十三条 参保人员上年度发生的所有医疗费用须在次年的1季度前报医保经办机构进行审核报销。

第六章 医疗保险服务管理
第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门根据国家和省的有关规定制定自贡市定点医疗机构和定点药店的管理办法,并据此确定本市基本医疗保险定点医疗机构和定点药店。由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订服务协议,明确各自的责任、权利和义务。
第三十五条 各定点医疗机构、定点药店须成立2—3人的医疗保险管理部门或明确专人负责,积极主动地搞好医疗保险服务工作,严格执行基本医疗保险的有关规定,并制定本单位基本医疗保险服务的具体办法。
第三十六条 参保人员可以自行选择定点医疗机构和定点药店就医购药。
第三十七条 参保人员患病需住院治疗的,需凭定点医疗机构的诊断意见和个人的《医保证》、《医保卡》到医院的医疗保险管理部门办理住院手续,并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金后方可住院治疗。
第三十八条 参保人员的住院医疗费,属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算;属于个人支付的部分由定点医疗机构直接向患者收取。定点医疗机构应提供参保患者治疗检查用药明细清单以及各种收费结算凭证。
第三十九条 定点医疗机构要定期向医疗保险经办机构报送参保患者医疗费用的支出情况及报表,经医疗保险经办机构审核后,定期向定点医疗机构拨付医疗费。
第四十条 定点医疗机构、定点药店和参保职工应严格遵守《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》(自劳发〔2000〕249号)以及相应的管理规定。超出上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

第七章 医疗保险监督管理
第四十一条 定点医疗机构和定点药

www.dichanshequ.com 店实行年检制度,每年由劳动保障行政部门牵头组织有关单位对定点医疗机构、定点零售药店进行考评审定。经考评合格的定点医疗机构、定点零售药店可继续与医疗保险经办机构签订医疗服务协议,不合格的由劳动保障行政部门取消定点资格。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗服务协议情况的监督检查,对违反服务协议的,医疗保险经办机构可暂停或终止协议,并由劳动保障行政部门视情节取消其定点资格。
第四十二条 严格基本医疗保险的监督管理,实行举报奖励及医保监督员、驻院代表制度。坚决查处明显过度服务、虚假服务、挂床住院、分解住院和冒名住院等行为。
第四十三条 卫生等有关部门要积极推进医药卫生体制改革,促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理制度,加强医疗机构和药店内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医药成本。要理顺医疗服务价格,合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。
第四十四条 劳动保障行政部门要组织卫生、食品药品监管、物价等部门加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查。对模范执行医疗保险政策、成绩突出的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和经办机构给予表彰奖励。对违反基本医疗保险有关规定的定点医疗机构、定点药店视情节给予处罚,情节严重的可取消其定点资格。

上一页  [1] [2] [3]  下一页