宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定

    第二十一条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。
    用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后,参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇,可以在医保机构确定的定点医疗机构就医、购药,也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。
    第二十二条 基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等,由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
    第二十三条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费,由个人帐户支付或个人自行承担。
    参保人员每次在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的医疗费,在统筹基金起付标准以内的,由个人自行承担;统筹基金起付标准以上部分的医疗费用,由统筹基金与个人按一定比例分担。
    统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立:一级医院,800元;二级医院,1200元;三级医院,1600元。
    第二十四条 统筹基金起付标准以上部分的医疗费用,按下列办法支付:年度内住院医疗费(含统筹基金起付标准费用)累计在全市上年职工社会平均工资2倍以下(含2倍)的部分,由参保人员承担20%(退休人员承担15%),其余由统筹基金支付;在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下(含4倍)的部分,由参保人员承担15%(退休人员承担10%),其余由统筹基金支付。
    恶性肿瘤、重症尿毒症、组织器官移植等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围。统筹基金起付标准为年度内医疗费用累计1600元,起付标准以上部分由统筹基金支付80%,参保人员承担20%。特殊病种门诊就医的具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
    参保人员因瘫痪、恶性肿瘤等病种设立家庭病床的,其医疗费按住院医疗费相同办法列入统筹基金支付范围,每半年作为一次住院费用计算。具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
    统筹基金支付范围内年度累计医疗费在上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下(含15万元)部分,由重大疾病医疗救助金支付90%,参保人员承担10%。
    统筹基金支付范围内年度累计医疗费超过15万元的,超过部分通过社会医疗救助办法解决。
    第二十五条 参保人员因病转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费,在个人自行承担10%后,再按第二十三条、第二十四条办理。
    第二十六条 参保人员因病需要进行列入

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    第二十七条 企业在参加住院医疗保险并建立个人帐户的基础上,可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分,从应付福利费中列支;应付福利费不足列支的,经同级财政部门核准后可列入成本。
    第二十八条 国家公务员参加基本医疗保险后,可按国家有关规定享受医疗补助。
    第二十九条 参保人员因医疗费用个人承担过多而影响基本生活的,所在单位应给予适当补助。
    省、部级以上劳动模范个人承担医疗费确有困难的,由用人单位和当地人民政府帮助解决。
    第三十条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,支付确有困难的,由当地人民政府帮助解决。
    第三十一条 二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,不足支付时由当地人民政府帮助解决。

    第五章 医疗服务和费用结算
    第三十二条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。
    经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构;经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构;经有关部门批准,持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店,均可向劳动行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。
    定点医疗机构和定点零售药店由劳动行政部门审查确定后,颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书,并向社会公布。
    定点医疗机构和定点零售药店应当与医保机构签定协议,明确各自的权利和义务。
    定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
    第三十三条 对医疗机构实行分类管理,逐步推行医药分开核算、分别管理制度,理顺医疗服务价格,规范医疗服务行为。
    第三十四条 企业(包括参照企业进行基本医疗保险管理的其他用人单位,下同)参保人员患病需要住院的,应凭《医疗保险证》向定点医疗机构交纳一定额度的预付金,用于需由个人承担的医疗费用。
    国家机关(包括参照国家机关进行基本医疗保险管理的其他用人单位,下同)参保人员在定点医疗机构门诊就医时,必须持有《医疗保险证》和IC卡;在定点零售药店购药,必须持有《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构的处方;需要住院的,应凭《医疗保险证》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金,用于需由个人承担的医疗费用。
    第三十五条 参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地医院限于本省省级或上海市市级公立三级医院。
    参

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    第三十六条 参保人员定居外地或长驻外地工作,在住地附近的公立医院就医的医疗费,符合统筹基金支付范围的,经医保机构审核,可列入统筹基金支付范围。  
    第三十七条 参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费,由医保机构与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院医疗费明细表等,定期报送医保机构。
    医保机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核,扣除不符合规定的
    医疗费用后,定期拨付医疗机构。
    第三十八条 企业参保人员在统筹地区以外的医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付,由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算;国家机关参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医发生的医疗费先由个人垫付,由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、IC卡、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算。
    第三十九条 参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的,参保后应当转入定点医疗机构。确因病情危重不能转院的,用人单位应在参保后2日内到医保机构办理登记备案手续,出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。

    第六章 法律责任
    第四十条 未按规定办理基本医疗保险参保手续,或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由劳动行政部门责令限期改正;情节严重的,依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
    第四十一条 参加基本医疗保险的单位违反财务、会计、统计的有关规定,伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料,或者不设帐册,致使基本医疗保险缴费基数无法确定的,依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分或追究刑事责任,并依法征缴基本医疗保险费;延迟缴纳的,除加收滞纳金外,还可依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
    第四十二条 不符合享受基本医疗保险待遇条件,以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的个人,由劳动行政部门责令退还;情节严重的,由劳动行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

www.dichanshequ.com     第四十三条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的,医保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用,由劳动行政部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。

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