杭州市城镇基本医疗保险办法(2003)

    第三十一条 下列情况为基本医疗保险缴费年限:
    (一)基本医疗保险实际缴费年限;
    (二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;
    (三)2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。
    以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。
    第三十二条 本办法施行后,参保人员退休时,其累计中断缴费时间有下列情形的,按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例:
    (一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限,下同)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年,下同)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年,下同)的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。
    (二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。
    (三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。
    (四)基本医疗保险缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。
    第三十三条 参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。
    已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。
    第三十四条 退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择一家作为本人的门诊约定医疗机构,并可根据本人意愿按月调整。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。
    第三十五条 参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:
    (一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机

www.dichanshequ.com 构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。
    (二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
    (三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
    (四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行:
    1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;
    2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;
    3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;
    4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。
    第三十六条 在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
    第三十七条 在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:
    (一)退休前为1000元;
    (二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加革命工作的老工人为350元;
    (三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作的老工人为200元。
    第三十八条 参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:
    (一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的,由参保单位和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。
    (二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为20%。
    (三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
    第三十九条 灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
    前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先由其

www.dichanshequ.com 个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
    第四十条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。
    参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。
    第四十一条 参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。
    第四十二条 常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
    第四十三条 临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
    临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。
    第四十四条 参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。
    第四十五条 参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:
    (一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;
    (二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;
    (三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;
    (四)出国、出境期间发生的;
    (五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;
    (六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;
    (七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。
    第四十六条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级

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