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外会诊、特需医疗服务等服务项目;
(二)美容、非功能性整容、健康体验、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目;
(三)正电子发射断层扫描(PET)、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目;
(四)非基本医疗保险偿付的一次性医用材料;
(五)眼镜、义齿、助听器等康复性器具;
(六)各类器官或组织移植的器官源或组织源;
(七)除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植;
(八)气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
(九)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
(十)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
(十一)国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗项目。
前款所列的诊疗项目和医用材料的具体范围由市社会保险机构规定,并根据社会医疗保险的需要和医疗技术发展的情况进行相应调整。
第四章 医疗保险定点医疗机构和定点零售药店
第四十一条 社会医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。
市社会保险机构会同卫生、药品管理部门依据国家有关规定制定本市定点医疗机构、定点零售药店的资格审定办法。
第四十二条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则,确定定点医疗机构、定点零售药店。
国有医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的,不得拒绝;其它定点医疗机构,由市社会保险机构与医疗机构协商确定。
市社会保险机构应当与定点医疗机构签定协议。
第四十三条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则,按照本办法和协议的规定向参保人提供优质、高效、廉价的医疗服务。
第四十四条 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度,规范医疗行为,降低参保人自付费用占医疗总费用的比例,减轻参保人员的经济负担。
第四十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度。
第四十六条 定点医疗机构应有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施;定点医疗机构和定点零售药店应有基本
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医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。
第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定,并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊或者住院每日收费明细清单。
第四十八条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目等有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应征得参保人的同意。
第四十九条 参保人持医疗保险证件到定点零售药店购买药品时,定点零售药店应当遵守下列规定:
(一)出售非处方药的对象应当符合本办法第三十三条第二款的规定;
(二)出售处方药应当按定点医疗机构的处方;
(三)按医疗保险规定计帐。
第五十条 市社会保险机构进行检查和监督时,定点医疗机构、定点零售药店有义务提供相关资料及费用清单。对不提供或者提供不全的,市社会保险机构应当拒付相应的费用。
第五章 医疗费用结算
第五十一条 参保人就医或购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医
疗保险或生育医疗保险规定的医疗费用,凭参保人的医疗保险证件按照下列规定办理:
(一)属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金或生育医疗保险基金支付的,定点医疗机构应当如实计帐;
(二)属于个人帐户支付的,定点医疗机构或定点零售药店应当从参保人的个人帐户中划扣,个人帐户不足支付的,应当直接向参保人收取。
定点医疗机构、定点零售药店对参保人就医或购买药品所发生的不属于基本医疗保险、地方补充医疗保险或生育医疗保险规定的医疗费用,应当直接向参保人收取。
第五十二条 医疗保险费结算办法可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算或总额预付结算等方式。
市社会保险机构根据定点医疗机构的不同类别和实际情况确定结算方式,并在市社会保险机构与定点医疗机构签定的协议书中予以明确。
第五十三条 符合本办法第二十三条规定条件,由基本医疗保险统筹基金支付门诊费用的,参保人应于下一医疗保险年度内,凭门诊病历、费用明细清单、原始收费收据到市社会保险机构审核报销门诊费用。
第五十四条 参保人在国内其它城市急诊及经核准转诊到国内其它城市的住院医疗费用,凭住院病历、出院诊断证明书或出院小结、费用明细清单和原始收费收
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据等有关资料,按规定审核报销。
长期派驻国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后异地居住的参保人,在当地医疗保险定点机构就诊的基本医疗费用和地方补充医疗费用,凭相关病历、出院诊断证明书或出院小结、费用明细清单和原始收费收据等有关资料,按规定审核报销。
参保人出国或赴港、澳、台地区期间急诊住院,凭单位证明、出国护照或港澳台特别通行证、病历或出院小结、费用明细清单和原始收费单据,到市社会保险机构审核报销。
第六章 医疗保险监督
第五十五条 本市设立由政府代表、企业代表、工会代表和社会其他方面代表组成的社会保险监督机构。
社会保险监督机构对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理实行监督。
第五十六条 任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。
市社会保险机构应当对检举人予以奖励,奖励额为查实违法、违规数额的20%,由市社会保险机构从基本医疗保险统筹基金中支付。
第五十七条 参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
第五十八条 参保单位每半年应将医疗保险费的缴交情况向职工公布一次。
第五十九条 市审计机关每年应对医疗保险基金的财务收支进行定期审计,审计结果应向社会保险监督机构报告。
市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度和内部审计制度。
第六十条 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理,把执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容,并与院长任期目标责任制挂钩。
第六十一条 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省、市医疗服务和药品价格政策的监督。
市药品监督管理部门应加强定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。
第六十二条 市社会保险机构应会同卫生、价格、药品等有关部门,定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店进行联合监督检查。
第六十三条 市社会保险机构在进行检查时,被检查单位应当如实反映情况,并按要求提供有关资料;被检查单位不得拒绝检查,不得谎报、瞒报。
市社会保险机构对参保单位缴费情况进行检查时,可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有
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关的用人情况、工资表、财务报表等资料;可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料,但应当为被检查单位保密。
第六十四条 市社会保险机构每年应定期将经审计的医疗保险基金的筹集、支付、结存、运用等情况向社会公布。
第六十五条 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会,开展下列活动:
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