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惠州市社会基本医疗保险办法(2009)

浏览:6534次 /  时间: 01-04 22:05:45  来源:http://www.dichanshequ.com  广东省
(四)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用;
(五)预防保健、疗养费用;
(六)因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗费用;
(七)按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第六章 医保基金的管理
第三十一条 用人单位及其职工应按规定,按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况,接受工会组织和职工的监督。
企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情况时,接收或者承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。
本办法实施后破产、关闭的国有、集体企业应为距法定退休年龄5年以内(含5年)的职工,选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10%为基数,按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)缴至法定退休年龄后再缴纳10周年的医保费。
第三十二条 用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支:机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排;其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决;企业从成本中列支。
参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。
第三十三条 用人单位未按规定缴纳医保费的,未缴费期间所属职工发生的医疗费用,由用人单位按本办法的相关规定负担(灵活就业人员由个人承担)。
用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的,由地税部门责

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第三十四条 用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的,用人单位应当及时到地税部门及社保经办机构,办理医疗保险关系终结或者转移手续。
第三十五条 用人单位和个人缴纳的医保费,属于职工医保基金(含个人账户和统筹基金);用人单位缴纳的补充医疗保险费,属于补充医保基金;居民个人缴费与政府补助资金,属于居民医保基金;从职工医保统筹基金和居民医保基金当年结余提取20%的资金,建立医保救助基金,医保救助基金当年不够支付时,可从补充医保基金历年累计结余中列支。
社保经办机构可按上年度补充医疗保险费征收总额的5%提取经费,用于聘请医疗卫生专家、派驻住院代表、监督检查、宣传培训等社会基本医疗保险的服务管理开支。每年的提取数额,由同级财政部门根据上年度补充医疗保险费征收总额审核确定。
第三十六条 门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同,实行年度定额包干给门诊定点机构使用,超支不补。具体标准为:
(一)参加居民医保A档的,每人每年20元;
(二)参加居民医保B档的,每人每年30元;
(三)参加居民医保C档的,每人每年100元;
(四)参加职工医保的,每人每年156元(每人每月13元)。
门诊医疗定额包干费用分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支。
第三十七条 医保基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,不得用于平衡财政预算。
医保基金按国家规定利率计算利息。
医保基金按自然年度结算。
第三十八条 市、县(区)劳动保障行政部门应对医保基金收支情况进行监督,建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;市、县(区)财政部门负责本行政区域内医保基金的专户管理;市、县(区)审计部门依法对医保基金进行审计监督。
第三十九条 各级政府有关部门应依法对社会基本医疗保险欺诈行为进行防范与调查,及时纠正和查处社会基本医疗保险欺诈行为,保证医保基金的安全运行。
社保经办机构负责对社会基本医疗保险待遇支付情况进行审核,对定点机构进行日常核查,受理社会基本医疗保险欺诈行为的举报与投诉,对涉嫌社会基本医疗保险欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得,对情节严重的社会基本医疗保险欺诈案件,移交市、县(区)劳动保障行政部门处理。
市、县(区)劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大的社会基本医疗保险欺诈案件,奖励举报人,对社会基本医疗保险欺诈案件相关当事人依法进行处理;对涉嫌犯罪的社会基本医疗保险欺诈案件,移交相关部门处理。
第四十条 任何单位与个人都有权举报定点机构、参保人员、用人单位以及相关部门工作人员的社会基本医疗保险违法违规行为。

第七章 定点机构管理
第四十一条 定点机构实行资格准入、信用等级和年度审查制度。定点机构的管理办法,由市劳动保障行政部门会同有关部门,根据相关法律、法规、规章和政策另行制定。
第四十二条 社保经办机构应当与定点机构签订社会基本医疗保险服务协议,明确双方的责任、权利与义务。
第四十三条 各门诊定点机构应为参保

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第四十四条 社会基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗保险费用支付范围按国家、省有关规定执行。市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、食品药品监督等有关部门,根据国家和省的有关规定制定相应的支付标准,并制定惠州市社会基本医疗保险费用结算、转院及异地就医等管理规定。
第四十五条 定点机构应配备相应的社会基本医疗保险管理机构和人员,负责社会基本医疗保险的相关工作。
定点医疗机构的医务人员应严格按社会基本医疗保险范围提供基本医疗服务,并接受病人的监督;对特殊检查、治疗以及转院的,应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时,应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前,应征得患者或患者亲属的同意,如患者病情危急需立即实施救治的,可于救治后履行书面告知义务。
定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用,社保经办机构和参保人有权拒付。
定点医疗机构提供的超出社会基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准,未经县级以上卫生、物价部门批准和劳动保障行政部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用,社保经办机构不予支付。
第四十六条 市、县(区)劳动保障行政部门应组织卫生、食品药品监督、物价等部门和社保经办机构,对定点机构执行社会基本医疗保险制度情况进行监督、检查和考评。
市、县(区)劳动保障行政部门应建立定点机构服务质量考评制度,社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减,扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户,实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。
定点机构应实行医疗保险信息化管理,并与当地社保经办机构联网。

第八章 罚 则
第四十七条 定点机构有下列行为之一的,由社保经办机构追回违规费用,由市、县(区)劳动保障行政部门给予通报、降低信用等级、暂停定点资格、取消定点资格,并根据有关法律、法规和规章的规定进行处理:
(一)与参保人串通,冒名就医、配药或者挂名住院的;
(二)将应当由参保人个人负担的费用列入医保基金支付的;
(三)将非医保基金支付范围的医疗费用列入医保基金支付的;
(四)分解住院或者超量配药造成医保基金流失的;
(五)通过出售假冒、伪劣、过期药品等手段,骗取医保基金的;
(六)通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等手段,骗取医保基金的;
(七)重复收费、分解收费、多收医疗费用的;
(八)搭车配药、收取商业贿赂、损害参保人利益、增加医保基金支出的;
(九)使用社保卡配售非药品,以药易药、以药易物,套取医保基金的;
(十)进销和存账、存物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销等,套取医保基金的;
(十一)转借医疗保险服务终端机(POS机)给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的;
(十二)其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
第四十八条 用人单位有下列行为之一的,由社保经办机构追回违规费用,由市、县(区)劳动保障行政部门责令改正,并依据《社会保险征缴条例》等有关法律、法规和规章的规定处理:
(一)不如实申报用工人数、工资总额的;
(二)为与本单位没有劳动关系的患病人员

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(三)将参保人社保卡提供给非参保人或者工伤职工就医,骗取医保基金的;
(四)其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
第四十九条 参保人员有下列行为之一的,由社保经办机构追回违规费用,并可暂停当事人医保待遇3个月,市、县(区)劳动保障行政部门依据相关法律、法规和规章的规定进行处理:
(一)冒用他人社保卡住院(含特定门诊)就医的或将本人身份证明和社保卡转借他人使用,骗取医保待遇的;
(二)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料,骗取医保基金的;
(三)与定点机构或者其他人员串通,以药易药、以药易物,骗取医疗保险基金的;

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