铜川市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008)

第二十五条 参保居民因病情需要并经市医疗保险经办机构同意在非定点医疗机构就医的其医药费支付比例降低10%。
第二十六条 参保居民发生下列情况的,其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围:
(一)因交通肇事(无责任人除外)、医疗事故就医的;
(二)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残(精神病除外)就医的;
(三)在国外或港、澳、台地区就医的;
(四)按其他有关规定不予支付的。
第二十七条 市劳动和社会保障部门根据基金收支情况、物价水平适时调整医疗保险待遇。

第五章 医疗服务管理和费用结算
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行所在社区医疗服务机构及一级医疗服务机构定点管理,首诊住院和转院登记审批制度。
第二十九条 因病情需要转院的,由首诊定点医疗机构办理转院登记手续,没有办理转院登记手续的,其发生的住院医疗费医保基金不予支付。
第三十条 因病情需要转外地医院治疗的,由本市三级医院出具转外手续,并经市医疗保险经办机构审批,其发生的医疗费按本办法支付。未办理转外登记审批手续到外地医院治疗的住院医疗费医保基金不予支付。
第三十一条 在定点医疗机构就诊住院的必须在3个工作日(休息日,节假日顺延)内到所住医院医疗保险管理机构办理住院登记手续。急诊、抢救病人可以在就近非定点医疗机构就诊住院,但家属或家长应凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到辖区医保经办机构补办审批手续。3日内未办理住院登记手续的其住院登记之前的医疗费不计入统筹基金支付范围。
第三十二条 参保居民长期异地居住或外出期间发生急症,在本市境外乡镇以上医院住院治疗,凭就医证卡、诊断证明、病历记录、出院小结、费用明细清单、有效票据等资料到辖区医疗保险经办机构按规定审核支付。
第三十三条 与定点医疗机构的费用结算统一由市医疗保险经办机构管理。参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用按报销标准由定点医疗机构垫付,然后由市医疗保险经办机构参照铜川市城镇职工基本医疗保险有关结算办法与定点医疗机构结算。

第六章 管理与监督
第三十四条 学生儿童用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围由市劳动和社会保障部门制定。
第三十五条 定点医疗机构、零售药店管理执行铜川市城镇职工基本医疗保险有关管理规定。
第三十六条 定点医疗机构不按本办法和服务协议提供服务的,劳动保障行政部门可以取消定点资格,经办机构可以解除服务协议。
第三十七条 以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的定点医疗机构或个人,由劳动保障行政部门依法进行处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十八条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、拘私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险基金流失的,劳动保障行政部门应当责令其追回流失的基金,并给予有关责任人行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十九条 铜川市城镇居民基本医疗保险管理办法和基金管理办法由市劳动和社会保障部门会同市财政部门制定。
第四十条 建立城镇居民基本医疗保险奖惩机制,由劳动和社会保障部门商市财政部门制定具体办法。
第四十一条 财政、审计和社会监督办法依照社会保险有关规定执行。

第七章 附 则
第四十二条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗保险费,由政府统一安排解决。
第四十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十四条 本办法自2008年7月日起试行。

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