宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法(2008)

江西省宜春市人民政府
宜府发〔2008〕8号
二OO八年六月二日
第一章 总则
第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,保障城镇职工基本医疗,根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省政府《关于印发江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(赣府发[1999]27号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。
第二条 建立全市统一的基本医疗保险制度,统一医疗保险基金的筹集方式和基本结构,医疗保险基金暂实行市及县(市、区)分级管理,单独核算,逐步过渡到由市级统一管理。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:
(一)基本医疗保险的筹资和保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应,保障职工的基本医疗;
(二)所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险,实行属地管理;
(三)基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
第四条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责本办法的组织实施;县(市、区)劳动保障行政部门负责辖区内城镇职工基本医疗保险的管理。市、县(市、区)医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险基金的征缴、支付、运营及业务等工作。
第五条 本市范围内所有用人单位(含中央、省属单位),包括企业(国有企业、集体企业、股份制、外商投资、私营、农垦企业和军队所属企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位(以下统称用人单位)及其职工(含符合国家规定的退休人员)都必须参加基本医疗保险。

第二章 基本医疗保险基金的筹集
第六条 医疗保险基金是指为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按照国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户资金两部分组成。
(一)用人单位缴费
全市所有用人单位为在职职工缴纳的基本医疗保险费定为本单位上年度在职职工工资总额的6%。缴费工资基数以国家统一规定的工资总额为准(来自:www.dichanshequ.com)。职工缴费基数不得低于全市上年度职工月平均工资。
退休人员由用人单位以上年度退休金或养老金总额为基数,按6%的比例缴纳基本医疗保险费。
(二)职工个人缴费
在职职工个人缴费为本人上年度工资总额的2%,由用人单位从职工工资中代扣代缴。
今后,随着经济的发展变化,用人单位和职工个人缴费应适时进行相应调整。
第七条 用人单位缴费的来源:
(一)行政机关、全额拨款事业单位由各级财政安排。
(二)其他事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排。
(三)企业从职工福利费中列支。
第八条 企、事业单位改制(含企、事业单位撤销、出售、拍卖、破产等)时,由企、事业单位主管部门或改制工作组从改制清算资产中按省、市有关文件规定,一次性缴纳职工(含退休职工)10年的基本医疗保险费。
第九条 用人单位必须按规定的缴费比例,按月缴纳医疗保险费,由医疗保险经办机构委托开户银行代为扣缴,用人单位不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者,医疗保险经办机构按日罚2‰滞纳金,滞纳金并入社会统筹基金;对逾期2个月未缴费者,暂停其单位职工医疗保险待遇,其在职职工和退休人员发生的住院医疗费用,统筹基金不予支付。
第十条 用人单位暂无能力缴纳医疗保险费的,经书面申请,医疗保险经办机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为3个月,缓缴期满后应如数补缴医疗保险费,缓缴期内,免缴滞纳金。用人单位必须逐月向职工公布医疗保险费的缴交情况,接受职工监督。
第十一条 职工因调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系(劳动合同

www.dichanshequ.com 解除终止和辞职、辞退、除名、开除、劳改、自动离职、入伍参军等),原单位应收回其医保有关证件,交医疗保险经办机构办理转移、保管、注销手续。

第三章 基本医疗保险基金的管理
第十二条 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,分开使用、分别核算的运行办法,不可互相挤占。
(一)职工个人缴纳的医疗保险费全部纳入其个人医疗帐户。用人单位为职工缴纳的医疗保险费按下列年龄段划入个人医疗帐户:45岁以下(含45岁)的按本人缴费工资的1.2%记入;46岁至退休年龄的按1.5%记入;退休人员按本人年退休金或养老金的3.6%记入。
(二)个人帐户的本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于基本医疗费用支出,不得提取现金或挪作他用。职工工作变动,个人帐户随之转移。
第十三条 医疗保险基金在扣除记入个人帐户后的部分,记入社会统筹医疗基金,由医疗保险经办机构管理。
第十四条 医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金、当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的医疗保险基金本息,按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。所得利息分别并入社会统筹基金和个人账户(个人帐户上年结余资金按银行活期利率计息)。
第十五条 医疗保险经办机构应执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,建立健全内部控制机制。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,应根据开展医疗保险工作需要,经过测算向财政部门提出报告,从财政预算中解决。
第十六条 建立统筹基金超支预警报告。统筹基金出现超支时,医疗保险经办机构要认真分析原因,研究对策,并及时报告。

第四章 基本医疗保险基金的使用与待遇
第十七条 职工个人帐户基金用于支付本人门诊基本医疗费用,不足部分由职工个人自负。需长期门诊服药治疗的特殊慢性病人[恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎(合并肺气肿、肺心病)、二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植(尿毒症)]的门诊医疗费,经医保经办机构审批后,可在统筹基金中按规定支付。
第十八条 按《住院病种目录》住院或者紧急抢救医治的医疗费用主要由统筹基金支付,个人仍需负担其中一定比例的医疗费,具体按下列办法办理:
(一)住院与紧急抢救治疗,个人先支付一定的起付标准医疗费,然后再进入统筹基金按规定支付。一个参保年度内统筹基金起付标准依据本市上年度社会平均工资、参保人员就诊医院级别及住院次数确定,并由市劳动保障行政部门每年量化公布一次。2009年参保人员统筹基金起付标准为:
1、在职参保人员在三级定点医疗机构住院的起付标准为700元,退休参保人员为420元;
2、在职参保人员在二级定点医疗机构住院的起付标准为500元,退休参保人员为300元;
3、在职参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准为350元,退休参保人员为210元。
参保人在未定等级的定点医疗机构住院的起付标准,按照上述二级定点医疗机构起付标准执行。
4、参保人在一个参保年度内多次住院的,第一次住院的起付标准按照上述标准执行,第二次住院的起付标准为第一次住院起付标准的50%,从第三次住院开始不设住院起付标准。
(二)在一个参保年度内,参保人在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用先由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,按照“分段计算,累加支付”的原则,由统筹基金分段按下列不同的比例支付:
起付标准以上至5000元,统筹基金支付82%,本人自付18%;
5001元至10000元, 统筹基金支付90%,本人自付10%;
10001元至15000元,统筹基金支付94%,本人自付6%;
15001元至统筹基金最高支付限额,统筹基金支付97%,本人自付3%。
退休人员住院医疗费用,起付标准以上至最高支付限额以下个人分段负担的比例为在职职工的60%。
(三)当年由统筹基金支付的最高医疗费限额,根据本市经济社会发展水平和统筹基金节余情况,由市劳动保障行政部门每年量化公布一次

www.dichanshequ.com (2009年最高支付限额为25000元)。
第十九条 按照保障基本医疗的原则,经医保经办机构审批由统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗与转诊转院,住院使用乙类药品,个人需先自付其中一定比例的费用,然后再按第十八条规定办理。
(一)凡病情确需使用大型仪器设备检查,单项检查费用在200元以上者和使用限制性贵重进口药品者,该项费用本人先自付20%。
(二)安装各种国产人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等金属材料),个人先自付20%。安装进口人造器官和体内置放材料的费用,按同类别的国产价格报支,超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的,其器官组织源费用全部由个人负担。
(三)经审批,本市参保病人转往非定点医疗机构者,个人先自付8%;转往省级定点医疗机构(含省内异地定点医疗机构)者,个人先自付15%;转往省外定点医疗机构者,本人先自付20%,核报结算时,其医疗费用应提交住院费用清单、发票和出院小结等资料。

[1] [2]  下一页