兴安盟城镇居民基本医疗保险医疗管理服务规定(2008)

兴署办发〔2008〕24号
二○○八年七月十三日
第一条 为加强城镇居民基本医疗保险医疗管理服务,切实保障城镇居民基本医疗需求,根据《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》(兴署办发〔2008〕23号)及有关政策规定,制定本规定。
第二条 城镇居民基本医疗保险医疗管理服务工作,在参照城镇职工基本医疗保险有关规定的基础上,根据城镇居民基本医疗保险特点,合理确定服务范围和标准,强化管理,提高服务水平,保障参保城镇居民的基本医疗需求。
第三条 盟医保经办机构负责对旗县市城镇居民基本医疗保险医疗管理服务工作进行监督管理。旗县市医保经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责本地区居民医保医疗管理服务、医疗费用审核、医疗费用支付等经办工作。
第四条 旗县市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为本统筹区城镇职工基本医疗保险已确定的定点医疗机构和定点零售药店。根据城镇居民医疗保险特点,可增加社区卫生服务机构和专科医院等医疗机构。
乌兰浩特市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为乌兰浩特市行政区域内盟本级、乌兰浩特市和科右前旗已确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。
第五条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的确定原则和条件,按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。新增定点机构先经旗县市医保经办机构选择后,报盟医保经办机构复核确定。
第六条 旗县市医保经办机构要按照盟医保经办机构制定下发的全盟统一的定点医疗机构和定点零售药店协议文本,负责与定点机构签订医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店应按照医疗服务协议为参保居民提供优质的医疗服务。
第七条 城镇居民基本医疗保险医疗费用按照《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》和国家颁布的《居民医保儿童用药增补品种》、《兴安盟城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》(x—刀、γ—刀治疗费用纳入支付范围)、《兴安盟城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》执行。以上“三个目录”范围内的进口乙类药品和进口医用材料居民医保基金不予支付。乙类药品和特殊检查、特殊治疗,不再增加自付比例,直接按相应的住院支付比例支付。
第八条 定点医疗机构应不断改善医疗服务质量,热情服务于参保患者,坚持因病施治、合理检查、合理用药,以较低廉的费用,提供优质的医疗服务。
第九条 旗县市医保经办机构应按照盟医保经办机构统一制定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法认真考核定点机构。平时考核与月考核、年度考核相结合,对出现违规情况,按考核办法和协议规定进行处理。
第十条 参保居民就医时持城镇居民基本医疗保险卡到定点医疗机构门诊相关科室就医。如需要住院治疗的,由门诊接诊医生填写《城镇居民医疗保险住院审批单》,经定点医疗机构医保科批准后,到定点医疗机构住院处办理住院手续。
第十一条 参保居民住院期间应严格执行定点医疗机构住院管理有关规定,不得挂床住院、冒名住院,不得搭车开药、搭车检查治疗。定点医疗机构医保管理人员应每周到各科室核查住院患者管理情况。
第十二条 医保经办机构医疗管理人员,定期或不定期到定点医疗机构监督、检查住院患者管理情况。对每一个住院患者做到床头核对,对身份确认较困难的少年儿童,核

www.dichanshequ.com 对其家长的身份证件并由家长签字确认。如发现违规情况,按照有关管理规定进行处理。
第十三条 定点医疗机构应严格掌握入院标准。按照《兴安盟城镇职工基本医疗保险住院病种目录》和《兴安盟城镇居民基本医疗保险儿科补充住院病种目录》规定,符合病种质量控制标准住院条件的人员,方可住院治疗。
第十四条 住院患者下列检查、治疗项目须事先审批:
(一)单项费用在1000元以上的物理检查治疗项目;
(二)使用单项费用价格超过1000元的贵重医用材料;
(三)住院期间使用蛋白类、血液类发生的费用。
审批程序:由患者或家属持主管医生填写的《兴安盟城镇居民医疗保险特殊检查、特殊治疗审批单》到定点医疗机构医保科审批后到相关科室做检查、治疗。
以上检查、治疗项目在紧急抢救时可先进行检查、治疗,三日内到定点医疗机构医保科补办相关手续。
第十五条 定点医疗机构应严格掌握出院标准,为符合出院条件的患者及时办理出院手续。参保患者住院时预交自付部分的押金,出院时直接在定点医疗机构住院处办理结算、报销手续。
第十六条 医保经办机构负责将出院患者的医疗费用按月审核后,拨付给定点医疗机构。每次拨付时,扣留拨付额的10%作为保证金,按年度根据医疗服务协议和考核情况兑现保证金。
第十七条 医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算医疗费用,暂按照本旗县市城镇工基本医疗保险结算办法结算。要不断完善结算办法,积极探索医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式。
第十八条 因定点医疗机构医疗技术或设备等原因,居民在定点医疗机构诊疗过程中本人或定点医疗机构相关科室可提出转院申请。转院手续办理过程中医保经办机构和定点医疗机构要充分尊重参保居民的意愿,尽量满足参保居民的医疗需求。转院手续办理程序为:先由参保患者或定点医疗机构相关科室提出申请,经医疗机构医保科审核同意后,到医保经办机构办理转院手续。凡是未经医保经办机构同意,自行到外地住院治疗的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第十九条 转院患者原则上要求到三级综合医疗机构或专科医疗机构治疗,具体地点和医疗机构由参保患者提出申请,医保经办机构确定。急诊抢救患者可先转院进行抢救,三日内补办转院手续。
第二十条 转院患者治疗结束后,持转院治疗的医疗费收据、医疗费用明细清单、住院病历复印件、诊断书等材料到医保经办机构审核、报销。
第二十一条 在非定点医疗机构(含盟外)紧急抢救住院患者,三日内报医保经办机构备案。医疗费用按定点医疗机构住院支付标准支付。在非定点医疗机构非抢救所发生的医疗费用和未及时备案的医疗费用,镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十二条 在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊紧急抢救患者,三日内报医保经办机构备案。紧急抢救发生的门诊抢救费按住院支付比例支付,其他费用医保基金不予支付。
第二十三条 特殊病门诊病种为器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗等六种。申请特殊病门诊治疗患者持定点医疗机构诊断证明到医保经办机构办理审批手续,到医保经办机构指定的定点机构进行治疗,按月到医保经办机构审核、报销医疗费用。
第二十四条 特殊病门诊病种中的结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗实行年度限额支付,每人每年支付限额为2,000元。
第二十五条 参保学生因无责任意外伤害事故所发生的门诊紧急抢救或住院医疗费用,按城镇居民基本医疗保险基金起付标准和支付比例享受待遇。无责任意外伤害医疗费用每人每年最高支付限额为

www.dichanshequ.com 20,000元。本规定所称无责任意外伤害是指除交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残等原因造成的意外伤害。
第二十六条 盟医保经办机构医疗管理人员,定期到旗县市医保经办机构检查居民医保医疗管理服务情况,检查的主要内容为:
(一)对定点医疗机构协议管理情况、考核情况;
(二)转院、急诊抢救(含门诊)审批、备案情况;
(三)住院、转院、特殊病门诊、门诊抢救、学生意外伤害等医疗费用审核情况;
(四)定点机构医疗费按协议拨付情况,住院、转院、特殊病门诊、门诊抢救、学生意外伤害等医疗费用支付情况;
(五)对定点医疗机构微机网络监督和结算等情况进行检查。对发现的违规情况,按《兴安盟城镇居民基本医疗保险经办服务管理规定》处理。
第二十七条 盟医保经办机构通过微机网络,对全盟居民医保住院患者住院病种、诊断依据、检查治疗、用药等相关信息进行适时监控,对发现的违规情况通过本旗县市医保经办机构及时纠正和处理。
第二十八条 居民从缴费当日的缴费时间起享受医保待遇。居民已经缴费而医保卡未发放期间如患病需住院治疗的,持缴费凭证、居民身份证或户口本到定点医疗机构就医,由定点医疗机构医保科负责与医保经办机构联系优先为其办理医保卡,使用微机结算医疗费。
第二十九条 参保患者本人或代办医疗费报销手续的经办人利用各种手段骗取医保基金的,由医保经办机构根据情节不同进行如下处理:
(一)骗保当事人(经办人)在报销医疗费时,经审核发现所提供的资料存在弄虚作假现象的,除拒付本次所有医疗费用(包括实际发生的医疗费用)外,停止参保患者12个月的医保待遇。
(二)骗保当事人(经办人)提供虚假材料已骗取医保基金的,自确认骗保之日起两个月内足额退还骗保基金的(患者死亡或无偿还能力的由经办人承担责任),视情节给予停止参保患者3—6个月的医保待遇。构成犯罪的,移交司法部门追究刑事责任。
(三)骗保当事人(经办人)骗取医保基金后,未能按时足额退还的,停止骗保当事人(经办人)的医保待遇,待停保者足额退还骗保基金后方可享受医保待遇,并从骗保之日起按当期银行存款利率计算利息。如经办人是非参保人员或骗保当事人(经办人)借各种理由不同意退还骗保基金的,则直接交由司法部门追回骗保基金,并从骗保之日起按当期银行存款利率计算利息。其他处理办法按第(二)项有关规定执行。
第三十条 旗县市医保经办机构应及时、准确填报国家、自治区、盟医保经办机构下发的有关医疗服务管理统计报表。
第三十一条 本规定由盟劳动保障行政部门负责解释。
第三十二条 本规定自发布之日起执行。