呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法(2008)

www.dichanshequ.com 方可结账;
(六)对诊治中必须使用乙类目录药品、自费药品及特殊检查、特殊治疗和基本医疗保险范围以外的诊疗项目、服务设施,应事先征得患者的同意并签字后,方能使用。
第二十条参保人员在定点医疗机构门诊就医,可自主决定在医疗机构配药或持处方到定点零售药店购药。定点医疗机构不得以任何理由拒绝为就医参保患者出具纸制处方或加以阻挠。
第二十一条参保患者住院后,主管医师应及时检查确诊,住院三日内确诊率应达90%以上。
第二十二条定点医疗机构不得人为缩短参保患者住院天数,让病人假出院、重复住院,虚增住院次数,一经查明或举报,其费用全部由医疗机构承担。
第二十三条参保患者病愈出院,一般不予带药。需带药的,定点医疗机构要严格控制,急性病控制在5天量,慢性病控制在7天量。
第二十四条市内转院原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构(专科疾病除外),同级别定点医疗机构之间相互转院,只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段的医疗机构。
第二十五条市内定点医疗机构间转院的,须经科主任、副主任医师或主任医师提出转院意见并提供详实的病情诊断材料,本定点医疗机构医疗保险部门审核后,经呼和浩特市医疗保险管理中心同意并备案后方可转院。紧急抢救需转院时,可先行转院,3个工作日内补办相关手续。
第二十六条市内定点医疗机构因条件所限,参保人员需转往市外公立医疗机构诊治的,需经内蒙古医院或内蒙古医学院附属医院组织会诊后提出转院意见,并提供详实的诊断证明材料,定点医疗机构医保部门审核登记,主管院长签字后,经呼和浩特市医疗保险管理中心同意后方可转院。
第二十七条定点医疗机构不得以医疗保险定点的名义从事商业广告和促销活动。
第二十八条定点医疗机构医疗保险计算机管理系统发生故障,应及时与劳动和社会保障局网络维护中心取得联系,同时填写故障备忘录。对于因定点医疗机构原因造成的系统故障,由定点医疗机构负责,造成重大损失的,由劳动保障行政主管部门责令限期整改,拒不整改的,取消其定点资格。
第二十九条定点医疗机构必须加强医疗保险计算机管理系统的管理和维护,制定使用管理维护制度,确保管理系统正常运行,并及时传递相关信息;医疗保险计算机管理系统分为住院和门诊管理系统,定点医疗机构要严格按系统操作规程使用和维护,对于将医疗保险住院系统嵌入定点医疗机构管理系统需做接口的,其接口必须与医疗保险住院系统无缝连接,否则,由此造成故障或损失的,按本办法第二十八条处理。
第三十条定点医疗机构要严格按照《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》的有关规定与患者办理费用结算手续,不得将非基本医疗保险支付范围或应由参保患者个人支付的医疗费用列入基本医疗保险统筹基金支付范围。
第三十一条医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核,按时足额与定点医疗机构结算符合规定的医疗费用。检查和审核时,定点医疗机构应当提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。
第三十二条医疗保险经办机构对定点医疗机构门

www.dichanshequ.com 诊和住院费用按《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》和双方签订的协议约定结算。
第三十三条劳动保障部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构的监督检查。对违反规定的取消定点资格,自取消定点资格起两年内不得重新申请医疗保险定点资格。
第三十四条基本医疗保险参保人员发生医疗事故按《医疗保险事故处理条例》有关规定处理。
第三十五条定点医疗机构不得将参保人员因交通事故、酗酒、斗殴等意外伤害事故以及工伤、生育所发生的医疗费用,按基本医疗保险有关规定进行结算,违反规定的,其费用由定点医疗机构承担,并按有关规定处理。
第三十六条定点医疗机构要全面履行与医疗保险经办机构签订的医疗服务协议,违反协议规定的依法承担违约责任。
第三十七条医疗保险经办机构对定点医疗机构服务和管理等综合服务质量进行考核评定。《考核办法》另行制定。
第三十八条本办法由呼和浩特市劳动和社会保障局负责解释。
第三十九条本办法自发布之日起实施。《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理细则》(呼劳字〔1999〕45号)同时废止

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