第七章 门诊特殊疾病医疗管理和补充医疗保险
第三十六条 参保人员患特殊疾病在门诊治疗的,可以凭定点医院的检查化验报告单,填报《门诊特殊疾病医疗补助申请表》,通过所在乡镇劳动保障所或街道社区劳动保障站向医疗保险经办机构提出特殊疾病门诊医疗补助申请。经医疗保险经办机构审查认定符合补助条件的,从批准的次月起享受门诊特殊疾病医疗补助。
参保人员提供认定特殊疾病的资料不确定或需要通过检查确认的特殊疾病,由医疗保险机构在每年的4月、9月定期组织到指定医院检查,经专家确认后享受门诊特殊病医疗补助。
第三十七条 门诊特殊疾病实行定点医疗、定点购药。特殊疾病定点医疗机构和定点药店由医疗保险经办机构在符合条件的基本医疗保险定点医院、定点药店中择优确定后向社会公布。经批准享受门诊特殊疾病医疗补助的参保人员,应在其中就近选择1个医院或1个药店作为自己特殊疾病的门诊医院和购药药店,报同级医疗保险机构备案。选择的定点医院或药店满1年后,需要更换的可以重选。
第三十八条 门诊特殊疾病医疗费用补助报销办法。享受门诊特殊疾病医疗补助的参保人员在选定的特殊疾病定点医疗机构门诊医疗、定点药店购药发生的费用:凡不属于治疗本人特殊疾病的用药和诊疗项目、服务设施费用,超过门诊特殊疾病补助标准的费用,由个人自行与医院、药店支付结清;属于城镇居民基本医疗保险基金支付的费用,由定点医疗机构、定点零售药店按月向医疗保险机构申请审核结算。
特殊疾病定点医疗机构、定点药店向医疗保险机构结算特殊疾病门诊医疗补助费用时,需提供有效发票、参保人员签字的明细清单、复式处方和《德阳市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗补助费用结算申请表》。
第三十九条 为解决特殊医疗需求,化解高额医疗风险,本市城镇居民基本医疗保险启动后,将逐步建立补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次医疗保障体系。为鼓励参保人员参加补充医疗保险,政府可根据财政承受能力对参加补充医疗保险的城镇居民给予适当补助,以进一步化解可能出现的高额医疗费用风险。
城镇居民补充医疗保险办法由市劳动保障部门会同市财政部门另行制定,报市政府批准后发布执行。
第八章 罚 则
第四十条 各级医疗保险经办机构应按照定点服务协议约定,加强对定点医疗机构的管理,严格执行定点服务协议,严肃查处违反服务协议和违反基本医疗保险政策规定的行为。对违反服务协议或不履行协议承诺的定点医疗机构,各级医疗保险经办机构可随时终止执行服务协议,直至取消其定点资格。
第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,违反医疗保险政策规定,采取“挂床”和冒名顶替住院、滥用或串换诊疗项目和药品、乱收费、出假病历、开虚假发票和虚假证明等手段骗取医疗保险基金的,医疗保险经办机构应按照社会保险基金管理规定和定点服务协议拒绝支付费用,并视情节轻重给予批评教育或处以1-5倍罚款、暂停或终止执行定点服务协议,直至取消定点资格,构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。
第四十二条 参保人员冒名顶替住院、挂床住院,或要求定点医疗机构采取串换药品、诊疗项目等手段骗取医疗保险基金的,医疗保险经办机构要追回其非法所得,并视情节轻重对当事医疗机构和参保人员依法予以查处,构成犯罪的移交司法机关追
第九章 附 则
第四十五条 各级中小学校、托幼机构和乡镇(街道社区)劳动保障所(站)担负着城镇居民基本医疗保险入户宣传政策、组织居民参保、承办登记缴费、确认补助身份、负责信息录入、整理传输资料、协助就医管理等基础工作。
为确保城镇居民基本医疗保险组织实施工作落到实处,各县(市、区)应按照购买服务的原则,对组织承办在校学生参保业务的,按每人每年1元的标准给予专项工作经费补助;对组织承办城镇居民参保业务的,新参保人员按每人每年8至10元、续保人员每人每年3至5元的标准给予专项工作经费补助。
第四十六条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释,与《暂行办法》一并施行。
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