贵港市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

凡参保居民的人员类别变更为低收入家庭中60周岁及以上老年人、丧失劳动能力的重度残疾人、低保对象、低保对象中无生活来源、无劳动能力又无赡养人的应按新参保时的程序和要求,把参保居民的申报资料逐级报送审查。
第十三条 人员增减及类别变更手续应在缴纳下年度保费之前办理。年度中间变更人员类别的,当年缴费金额不变。参保居民已缴纳基本医疗保险费,在缴费所属期内办理变更手续的,所缴费用不予以退回。办理退保手续前必须结清医疗费用,一旦退保不再办理医疗费用的结算报销手续。
第十四条 学校在每年续缴下一年度保费时,由学校根据在校学生学籍填报《贵港市城镇居民基本医疗保险在校未成年人参保花名册》、《学校学生参保、缴费登记明细表》(需打印盖章,并携带电子文本文件)。其中未参保的人员,按新参保办理;已作为学生参保的人员,按续缴办理(如所在学校有变更,则直接变更相关信息)。
第十五条 参保居民基本医疗保险证或IC卡遗失,应及时携带本人身份证或户籍簿原件及复印件,到居住地社区、街道(乡镇)劳动保障事务所(站),填写《基本医疗保险证、IC卡补办、挂失登记表》,办理挂失、补办手续。因基本医疗保险证或IC卡遗失造成的损失由本人承担。参保居民办理挂失、补办手续30个工作日后,持本人身份证或户籍簿原件、1寸近期免冠彩照1张,到社区、街道(乡镇)劳动保障事务所(站)领取新的基本医疗保险证或IC卡。原基本医疗保险证或IC卡同时作废。
参保居民在办理挂失手续后,原基本医疗保险证或IC卡又找到的,应及时携带身份证或户籍簿原件及复印件,到社区、街道(乡镇)劳动保障事务所填写的《基本医疗保险证、IC卡解挂登记表》,办理解挂手续。
参保居民基本医疗保险证或IC卡损坏的,按照挂失、补办的程序办理。
第十六条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、分别征缴、分别支付的办法:
(一)市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险扩面征缴计划,港北区、港南区、覃塘区、桂平市、平南县经办机构负责本辖区内的年度城镇居民基本医疗保险费的征缴计划,并报送到市医疗保险经办机构备案。
(二)城镇居民基本医疗保险基金由市医疗保险经办机构统一管理。
(三)各县(市、区)经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的征缴工作,市直学校由市医疗保险经办机构直接征缴。
(四) 市医疗保险经办机构负责向市级财政部门申报中央、自治区、市财政的城镇居民基本医疗保险补助资金,各县(市、区)经办机构负责向本级财政申报城镇居民基本医疗保险补助资金。
第十七条 县(市、区)城镇居民基本医疗保险财政补助资金必须列入年度预算,并且与中央、自治区、市财政补助资金每年分两次拨付给市医疗保险经办机构(即每年元月份拨付50%,

www.dichanshequ.com 七月份拨付50%)。
第十八条 市医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户,市财政设立城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
县(市、区)经办机构将当月收缴的保费,在次月8日前汇到市医疗保险经办机构收入户,市医疗保险经办机构次月15日前将全市的缴费汇入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出方案,报市人民政府批准。
第二十条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第二十一条 本办法与《市城镇居民基本医疗保险实施暂行办法》同时施行。
附件2
贵港市城镇居民基本医疗保险费用
结算暂行办法
第一条 为了加强贵港市城镇居民基本医疗保险费用结算的管理,根据《贵港市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本办法。
第二条 医疗费用结算要体现合理诊疗、互相制约、以收定支、收支平衡的原则,有利于保障居民的基本医疗需求,促进医疗机构深化改革,形成良性运行机制。
第三条 城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级管理。城镇居民基本医疗保险统筹基金由市医疗保险经办机构统一管理。
第四条 城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于支付定点门诊、住院医疗费用和门诊大病(慢性病)门诊治疗的医疗费用。市医疗保险经办机构负责市本级及三区参保人员发生的医疗费用的审核和支付;桂平市、平南县的城镇居民参保人员发生的医疗费用,分别由桂平市、平南县医疗保险经办机构具体负责审核和支付。市医疗保险经办机构根据桂平市、平南县医疗保险经办机构每月支出情况对桂平市、平南县医疗保险经办机构预拨2个月的医疗费用作为备用金,以保证待遇及时支付。
第五条 医疗费结算范围
一、城镇居民基本医疗保险设住院统筹基金起付标准和最高支付限额。参保居民因患病在定点医疗机构住院所发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用,按以下办法支付:
(一) 起付标准以下的医疗费用,由个人承担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金和个人分别按比例支付;超过最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付,由个人自行承担。
(二) 城镇居民基本医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目》以及其他支付范围和支付标准参照贵港市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
二、城镇居民基本医疗保险设门诊统筹基金最高支付额。参保居民到社区定点医疗机构就诊时在最高支付额内按规定比例支付,在社区定点医疗机构以外就诊的门诊费用,一律由个人自付。
三、符合规定的门诊慢性病种从住院统筹基金中支付,每个门诊慢性病种设立最高支付额,在最高支付额内按规定比例支付。
第六条 住院医疗费的结算办法
一、在市内定点医疗机构住院医疗费的结算。
(一)参保人员需要住院时,到所在医保定点的医疗机构留医,按定点医疗机构规定预付押金。出院时,定点医疗机构按基本医疗服务项目的收费标准计算住院费用总额,根据《暂行办法》及有关管理办法计算出应由个人负担部分,由个人支付,其余部分由定点医疗机构先记账,再由医疗保险经办机构与定点医疗机构按协议管理规定进行定额结算。
(二)参保居民住院须持医疗证、疾病诊断证明书、入院通知书、属转院的还须提供本人定点医疗机构开具的转院证明等材料到医疗保险经办机构开具住院介绍信,凭住院介绍信和本人医保IC卡到治疗医院办理住院登记和结账等手续。因突发急病在市内非本人的定点医疗机构住院,须补办转院手续,否

www.dichanshequ.com 则住院医疗费统筹基金不予支付。
二、在市外医疗机构住院医疗费的结算。
(一)参保居民经医疗保险经办机构批准同意转市外医疗机构住院治疗、异地居住的参保人员因病住院、参保人员因异地突发急病住院所发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,按所住医疗机构等级,个人支付提高10个百分点,统筹基金支付降低10个百分点。
(二)经医疗保险经办机构批准到市外医疗机构住院治疗、异地居住的参保人员住院、或参保人员因异地突发急病住院所发生的医疗费用,个人先垫支,再凭本人医保IC卡、医疗证(转市外住院的持医疗保险经办机构介绍信)、门诊病历、急诊证明或异地就医报告备案材料、出院疾病诊断证明书、住院费用清单及有效医院收费票据等相关材料到医疗保险经办机构按规定报销。
第七条 门诊大病(慢性病)医疗费的结算办法
一、门诊大病医疗费实行单病种限额支付管理。门诊大病(慢性病)病种和统筹基金限额支付标准如下:
序号 病 名 统筹基金年度限额支付标准
1 冠心病 800元/人
2 慢性充血性心力衰竭 1000元/人
3 慢性阻塞性肺气肿 800元/人
4 高血压病(II期以上) 800元/人
5 脑血管病急性期、恢复期及后遗症 1000元/人
6 糖尿病 800元/人
7 肝硬化 1000元/人
8 慢性活动性乙型肝炎 1000元/人
9 慢性肾功能不全 2500元/人
10 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗 2500元/人
11 再生障碍性贫血 800元/人
二、门诊起付标准:参保居民患有门诊大病病种中的一种或一种以上的,年度内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为400元,未成年居民起付标准为80元。
三、参保居民诊治属于门诊大病病种目录范围内的疾病所发生的医疗费用,先由个人现金垫支,再凭医疗证(卡)、疾病诊断证明书、门诊病历本及有效医院收费票据等相关材料到医疗保险经办机构按规定报销。
四、参保居民在医保年度内,诊治属于门诊大病病种目录范围内的疾病所发生的符合慢性病报销范围的医疗费用,由个人自付40%,统筹基金报销60%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费,统筹基金不再支付。
第八条 门诊结算办法
一、参保居民凭医疗证、IC卡到社区定点医疗机构就诊,社区定点医疗机构核对后方能记帐诊治。凡是弄虚作假的,所发生的医疗费用由社区定点医疗机构负责。
二、参保居民到社区定点医疗机构就诊所发生的最高支付额内的医疗费用,门诊统筹基金支付部分由社区定点医疗机构先记帐,月底再向辖区医疗保险经办机构申请拨付,属个人自付部分由个人现金支付。
第九条 未成年居民因意外伤害治疗所发生的医疗费用、城镇居民符合计划生育政策的生育住院纳入城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围。其他参保人员统筹基金不予支付的范围按照贵港市城镇职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围规定执行。
第十条 突发性疾病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成的在城镇参保居民中大范围急、危、重症病人发生的医疗费用,由市政府综合协调解决。
第十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗协议书时,应确定医疗费用结算方式及结算标准,并按协议履行各自的权利和义务。
第十二条 本办法实施过程中未尽事宜,由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政、卫生等行政管理部门制定相应规定,报市政府备案。
第十三条 以上“三区”是指港北

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