贵港市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

第二十四条 市及县(市、区)城镇居民医疗保险经办机构根据居民参保情况,每年编制一次城镇居民基本医疗保险财政补助预算。

第六章 基本医疗保险待遇
第二十五条 按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保居民,方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十六条 新参保居民享受城镇居民基本医疗保险待遇的等待期为30天,等待期从初次缴纳城镇居民基本医疗保险费的当日开始计算。等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付,由个人自行承担

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第二十七条 参保居民未按时足额缴纳下一年度城镇居民基本医疗保险费的,从下一年1月1日(在校学生在下一学年9月1日)起自动停止享受城镇居民基本医疗保险待遇;已参保居民3月31日以前补足当年所欠的保费、利息、滞纳金后方可恢复享受城镇居民基本医疗保险待遇;逾期仍未缴纳的,视为自动退出城镇居民基本医疗保险,再次参加城镇居民基本医疗保险的,按新参保人员办理手续。
第二十八条 建立城镇居民普通门诊统筹基金。按所有参保城镇居民每人每年划出30元作为门诊统筹基金。以后视基金平衡情况可适当增加。门诊统筹基金用于支付城镇居民当年在社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费。参保居民在社区定点医疗机构就诊时所发生的医疗费用每次从统筹基金支付50%,全年累计每人不得超过60元。
第二十九条 参保居民因患病在定点医疗机构住院或在门诊治疗规定的大病病种所发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用,按以下办法支付:
城镇居民基本医疗保险统筹基金设起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用,由个人自行承担;起付标准以上的、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金和个人分别按比例支付;超出最高支付限额以上的医疗费用,由个人自行承担。
(一)起付标准
1、住院起付标准:成年居民年度内第一次住院的起付标准为:三级定点医疗机构500元,二级定点医疗机构300元,一级定点医疗机构150元,一级以下定点医疗机构100元;自第二次住院起,每次起付为:三级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构150元,一级定点医疗机构100元,一级以下定点医疗机构50元。未成年居民每次住院的起付标准均为100元。
2、门诊大病医疗起付标准:参保居民患有门诊大病病种的一种或以上,年度内门诊起付标准只累计支付一次,成年居民起付标准为:400元;未成年居民起付为80元。
参保居民门诊大病慢性病病种医疗费用管理按另行规定的具体办法执行。
(二)统筹基金支付比例
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付的比例为:三级定点医疗机构40%,二级定点医疗机构50%,一级定点医疗机构60%,一级以下(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)定点医疗机构80%。
3、统筹基金最高支付限额
参保居民按时足额缴费后,在一个医保年度内,住院医疗费最高限额为每人每年度累计60000元,起付线以上,封顶线以下按规定比例支付。
第三十条 参保居民因病情需要向市外转院的,须经贵港市三级甲等医院出具专家会诊书、转院介绍信,报市医疗保险经办机构批准后方可转市外住院。转院的医疗费用,先由个人现金垫支,再按相应的定点医疗机构级别支付标准报销。报销时按规定提供相应材料。
在市内异地就医的按异地就医管理有关规定执行。
在市外医疗机构或就近在本市非定点医疗机构急诊抢救所发生符合规定的医疗费用,先由个人现金垫支,出院后凭医疗机构出具的出院小结、疾病证明书、医疗费用明细清单、发票等到所参保的医疗保险经办机构办理报销,统筹基金支付比例降低10%。
未经批准擅自转院,或在外地医疗机构或本市非定点医疗机构就医发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第三十一条 凡跨年度住院的,当次住院的医疗费用可在出院时按新年度的标准支付。
当年度的医疗费用,必须在当年度的12月25日前报销完毕。如属12月发生的医疗费用未能及时在当年度报销的,可按下年度的支付标准报销。
第三十二条 在校学生发生无责任人的意外伤害事故,急诊和住院医疗费用可在城镇居民基本医疗保险基金中按规

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第三十三条 附合计划生育政策的生育住院医疗费用可在城镇居民基本医疗保险基金中按规定比例支付。
第三十四条 下列范围发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付:
(一)在非定点医院住院的;
(二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
(三)因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的;
(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
(五)未经批准转院或在市外就医的;
(六)不符合计划生育政策法规生育住院的;
(七)医疗保险行政管理部门规定不予支付的项目。

第七章 医疗保险服务管理和费用结算
第三十五条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,市、县(市、区)劳动保障部门确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构,均为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。增设部分符合条件的社区医疗服务机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。
第三十六条 市、县(市、区)医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。
第三十七条 参保居民根据自己的需要,可在参保所在地医保定点医疗机构就诊、住院和门诊大病的治疗。
第三十八条 建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。参保居民患病后,应在选定的一级定点医疗机构或定点社区卫生服务机构初诊,符合条件的转上一级定点医疗机构诊治,在上一级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后,应转回初诊的医疗机构或社区卫生服务机构继续治疗。一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案,提高医疗服务质量和水平。
第三十九条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围按《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广西城镇职工基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(劳社部发〔2007〕37号)的规定执行。超出规定范围的医疗费用,统筹基金不予支付。
第四十条 参保居民应凭贵港市城镇居民基本医疗保险证和IC卡在定点医疗机构就医和结算医疗费用,个人应自行承担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,凭城镇居民基本医疗保险证和IC卡记帐。
第四十一条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用结算方式,根据《贵港市城镇居民基本医疗保险费用结算办法》规定执行。

第八章 组织管理
第四十二条 成立由市政府主要领导担任组长,由市劳动保障、财政、卫生、民政、残联、教育、食品药品监督、发改委、物价、公安、审计、人事、编制办等部门领导和县(市、区)政府主要领导组成的市城镇居民基本医疗保险工作领导小组。领导小组下设办公室,办公室设在市劳动和社会保障局。各县(市、区)要建立相应的领导小组,以切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。
第四十三条 成员单位职责。
(一)市劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织

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(二)市财政部门负责做好中央、自治区、市、县(市、区)四级政府补助资金的筹集、安排、拨付和基金的监督管理工作。负责城镇居民基本医疗保险经办机构业务工作经费、人员工资福利、相应配套项目经费的落实。
(三)市卫生部门负责深化医疗卫生体制改革,加大对定点医疗机构建设,加强医疗服务监督,规范医疗服务行为,不断提高医疗服务质量和服务水平,为参保居民提供优质价廉的服务。
(四)市民政部门负责做好城镇低保人员的认定,指导社区居民委员会组织居民参保。
(五)市残疾人联合会负责残疾人员的认定,并协助做好残疾人群体的参保工作。
(六)市教育部门负责组织中小学(包括职院、职中、中专、技校)等全日制在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作。
(七)市公安部门负责协助开展城镇居民调查、协调居民城镇户籍问题等相关工作。
(八)市发展改革部门负责城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。
(九)市人事部门负责做好城镇居民医疗保险经办人员的招聘调配工作。
(十)市编委负责做好城镇居民医疗保险经办机构的人员编制及机构的定级工作。
(十一)市食品药品监督部门要加强对定点医疗机构的药品、医疗器械质量监管。
(十二)市审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
(十三)市物价部门要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

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