(三)统筹基金最高申报限额
参保人员在缴费年度内统筹基金最高申报限额统一为1.5万元。
第十九条 先行建立在校学生普通门诊统筹基金,学生普通门诊统筹基金由个人缴费部分的全部以及财政补助的部分资金共同组成,用以解决学生门诊患病就医的问题。在校学生普通门诊统筹基金的标准一年一定,第一年学生普通门诊统筹基金暂按人均20元的标准提取。
第二十条 门诊特殊病种费用支付标准
参保人员在一个统筹年度内除住院外,患恶性肿瘤(含白血病)的化疗,肾功衰竭、尿毒症门诊透析,肝硬化的治疗这三类病症的,成年人在门诊累计发生的医疗费用最高可支付3000元;学龄前儿童及学生在门诊累计发生的医疗费用最高可支付10000元。治疗门诊特殊病种的费用由个人先行垫付,然后到社会保险经办机构结算。经确诊患有上述病症的参保人员,应在所指定的定点医疗机构就诊。
第二十一条 享受城镇最低生活保障的人员,起付标准以上个人自付部分超过500元的,由医疗救助基金对起付标准和个人自付部分分别给予30%的补助;对于在起付标准以上,最高申报限额以下个人自付部分超过1000元以上的,由医疗救助基金对起付标准和个人自付部分分别给予50%的补助。
第二十二条 异地居住的参保人员应在居住地街道,选择有能力提供城镇居民住院服务的一级定点医疗机构(包括社区卫生服务中心)。因病需要住院治疗的,应在选择的定点医疗机构或按规定转诊的定点医疗机构就医,其医疗费用先由本人垫付,医疗终结后凭医疗费用票据、出院证明、医疗费用清单等材料在医疗保险关系所在社会保险经办机构审核报销。异地参保人员的待遇标准参照本地区标准执行。
经居住地社会保险经办机构证明,确属无一级医疗机构或一级医疗机构不具备提供基本医疗保险服务的,可选择二级医疗机构作为定点医疗机构。
第二十三条 参保人员每连续缴费满一年的,统筹基金支付比例上调2个百分点,最高申报限额增加2%,统筹基金支付上调最多不超过20个百分点,最高申报限额增加最多不超过20%。缴费中断的,按上述标准同比例下调,调整到原标准为止。
第二十四条 参保人员在县(市)发生户籍转移的,应到户籍迁出地社会保险经办机构开具医疗保险关系转移单,再到户籍迁入地社会保险经办机构办理变更手续,统筹年度内基本医疗保险
第二十五条 参保人员在本参保年度死亡的,医疗保险关系自动终止,已缴纳的医疗保险费不予退还。
第二十六条 下列情况发生的医疗费用,统筹基金不予支付:
(一)在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用;
(二)未在定点医疗机构就医所发生的医疗费用;
(三)未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用;
(四)因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用;
(五)按有关规定不予支付的其它情形。
第六章 医疗管理
第二十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构由地区劳动保障行政部门审核批准,由社会保险经办机构与定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的服务协议。社会保险经办机构每月预留参保人员在定点医疗机构所发生的住院医疗费用的10%作为质量保证金,与年度检查考核考评结果挂钩。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行首诊制,首诊范围应根据定点医疗机构的服务范围和标准确定,对于不在服务范围的病症,参保人员可直接到二级定点医疗机构就诊。
第二十九条 参保人员入院时,接诊的定点医疗服务机构凭IC卡为其办理住院手续,并可根据病情收取一定数额押金,用于支付住院起付费和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时,参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付的部分,由定点医疗机构向参保人员全额收取;属城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构先记帐,之后定期与社会保险经办机构结算。
第三十条 参保人员住院或对门诊特殊病种治疗期间,定点医疗机构须按照社会保险经办机构的要求及时将医疗费用明细录入信息系统。在使用目录外药品和诊疗项目时,应事先告知患者,并由患者或家属签名同意。
第三十一条 定点医疗机构为城镇居民提供基本医疗保险服务时,应实行“两免四减”(免收挂号费、诊疗费;减住院床位费;减物理检查费;减化验检查费;减治疗费)政策,减免比例不低于15%。
第三十二条 先行建立的在校学生普通门诊的结算采取费用总额包干形式。参保的在校学生患病在确定的一级定点医疗机构发生的门诊医疗费用,凭门诊发票、复式处方和门诊病历在社会保险经办机构结算。年度内未使用普通门诊医疗费用的,可顺延至下年度使用。
第三十三条 城镇居民基本医疗保险住院
第三十四条 参保人员出院时的带药量控制在一周以内,费用控制在300元以内。
第三十五条 纳入定点范围的一级医疗机构应逐步开展与二级定点医疗机构的双向转诊工作。
第三十六条 二级定点医疗机构应无条件地接受一级定点医疗机构转来的患者,同时也应按要求将病情缓解的患者转回。一级定点医疗机构应根据患者的病情,及时将符合转诊条件的患者转入指定的二级医疗机构,不得以任何借口截留患者,造成病情延误,同时积极接受转回一级定点医疗机构的患者。
第三十七条 有转院资格的二级以上定点医疗机构应制定参保人员转院管理办法。参保人员经院内会诊后确定符合转院条件的,应由负责治疗的科室提出转院申请,医务科批准后方可转出。参保人员转院医疗费用先由本人垫付,医疗终结后凭医疗费用票据、出院证、费用明细清单等材料到负责转出的定点医疗机构结算。
第三十八条 定点医疗机构应设立专门的科室或确定专人负责居民医保工作,确保各项政策措施贯彻落实到位。
第三十九条 参保人员或定点医疗机构工作人员有骗取基本医疗保险基金行为的,除向直接责任人追回已骗取基金并通报外,并根据社会保险基金管理的相关规定予以处理。对于构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
第四十条 定点医疗机构应向社会公布诊疗服务项目和收费标准,接受参保居民和有关部门的监督检查。
第七章 部门职责
第四十一条 地区成立由政府相关部门、参保居民、社会团体、医疗服务机构等各方面代表组成的社会监督组织,社会保险经办机构每年向社会监督组织报告基金收支情况,并定期向社会公布,接受社会监督。
第四十二条 各县(市)人民政府要高度重视城镇居民基本医疗保险制度的实施,将其列入重要议事日程,实行一把手负责制,建立奖励制度,确保目标任务完成。
第四十三条 劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室日常工作,做好地区城镇居民基本医疗保险试点工作的统筹协调;负责地区城镇居民基本医疗保险改革方案的组织实施;负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;审核城镇居民基本医疗保险基金预、决算;负责办理参保人员有关医疗保险的业务,协调医疗保险运作中发生的有关争议。
第四十四条 财政部门负责将参保人员补助资金纳入财政预
第四十五条 教育部门负责在校学生参加城镇居民基本医疗保险的政策宣传、身份确定、协助办理参保登记工作。
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