楚雄州城镇居民基本医疗保险办法实施细则(暂行)

第三十一条  参保人员在住院期间使用一次性收费单价在200元以上国产材料的,个人自付比例提高10%;使用一次性收费单价在200元以上进口或合资材料的,个人自付比例提高20%。
第三十二条 城镇居民医疗保险不予支付的范围:
(一)未纳入云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。
(二)未纳入云南省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。
(三)有第三者或其他赔付责任的医疗费用。
(四)参保人员在境外(含港澳台地区)发生的医疗费用。
(五)生育和实施计划生育所发生的医疗费用。

www.dichanshequ.com (六)住院病人不遵医嘱拒不出院者,自医院通知出院第2天起的医疗费用;挂名住院或不符合条件住院的费用;治疗期间与病情无关的费用;处方与病情不符的药品费用;超过规定处方用药量和带药量的费用。
(七)违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。
(八)不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用;擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用。
(九)未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用。
(十)其他不属于医疗保险支付范围的费用。

第六章 费用结算
第三十三条 医疗保险经办机构与定点医疗服务机构按年度签订服务协议,并按协议履行双方的责任和义务。城镇居民医疗保险定点医疗服务机构按服务协议向医疗保险经办机构缴纳一定数额的服务质量保证金。
第三十四条 医疗保险经办机构根据实际发生的住院费用按规定标准进行结算。
第三十五条 医疗费用结算每月进行一次。即每月25日为结算截止日,各定点医疗服务机构每月30日前将所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算,医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。

第七章 法律责任
第三十六条 各级医疗保险经办机构、乡镇社区劳动保障服务所(站)工作人员应认真履行职责,接受监督。凡工作人员有下列行为的,参保人员可向劳动保障行政部门投诉,并由有关部门批评教育,情节严重的根据有关规定追究其相应责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)违反基本医疗保险基金管理规定,造成基金损失的。
(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的。
(三)玩忽职守、以权谋私的。
(四)其他违反有关规定的。
第三十七条  参保人员有下列行为的,由劳动保障行政部门取消参保资格;造成医保基金损失的,追回损失;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)不具备参加楚雄州城镇居民医疗保险条件的人员,通过提供虚假材料办理参保登记的。
(二)不符合财政补助条件的人员,通过提供虚假材料骗取补助资金的。
(三)其他违反城镇居民医疗保险参保登记规定的。
第三十八条 定点医疗机构存在下列行为的,由相关部门根据有关规定进行处罚。
(一)擅自提高收费标准,任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定,增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的。
(二)定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院,将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围,弄虚作假,套取医疗保险基金的。
(三)定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的。
(四)其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。

第八章 附 则
第三十九条  本实施细则自2007年9月1日起施行。

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