(一)参保人员患病住院发生的符合本办法第十七条规定的医疗费用(含无责任方的意外伤害事故住院医疗费),分次结算,并按医院等级予以报销。报销标准为:
1、一级医院。100元(含100元)以下部分由个人自付;100元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销65%。
2、二级医院。300元(含300元)以下部分由个人自付;300元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销55%。
3、 三级医院。600元(含600元)以下部分由个人自付;600元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销40%。
居民子女住院全年累计最高报销金额为50000元,其它城镇居民住院全年累计最高报销金额为30000元。
参保人员连续参保缴费3年以上的,从第4年起,其住院报销比例每年提高2%,提高比例最多不超过10%;参保家庭连续参保缴费3年以上,且家庭成员均未享受住院报销待遇的,从第4年起,其家庭成员的住院报销比例每年提高3%,提高比例最多不超过15%,在其家庭成员享受住院报销待遇后,此项奖励待遇自动中止,并重新累积。同时具备上述两项条件的,按标准高的一项享受医疗待遇。中间断保的,不再享受本款所列奖励待遇。
(二)居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销50%。
(三)城镇居民因恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病,在一个年度内发生的2000元以下(含2000元)的门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销60%。
第十九条 城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度,具体办法另行确定。
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; 首诊医疗机构根据参保人员的实际需要合理布点。参保人员以家庭为单位,选择一家定点医疗机构为首诊医疗机构。
参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治,因病情需要转诊的,由首诊医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊的原则。
未在首诊医疗机构首诊和办理转诊登记手续的,其发生的住院医疗费用不予报销。因病情需要转诊到外地医院住院治疗的参保人员,由二级及以上定点医疗机构出具转诊手续,并到首诊医疗机构办理登记手续。其发生的符合规定的住院医疗费用,按本办法第十八条规定的报销比例的80%予以报销。在非定点医疗机构就诊的,其发生的医疗费用不予报销。
第二十条 参保人员在首诊定点医疗机构进行门诊治疗的,由首诊定点医疗机构直接给予减收6%的优惠,并每年免除不少于5次挂号费;在首诊定点医疗机构住院治疗的,给予减收4%的优惠。
首诊医疗机构应加强对参保人员的健康教育、疾病预防和健康管理,为参保人员建立健康档案。
第二十一条 急诊、抢救重危病人可不按第十九条的首诊和转诊规定,直接到就近医疗机构就诊住院,但应由家属凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到首诊医疗机构补办转诊登记手续。
第五章 管理和监督 第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理,具体办法另行规定。 第二十三条 城镇居民基本医疗保险经办机构应在保障参保人员基本医疗的基础上,坚持“以收定支、收支平衡、略有节余"的原则,对年度医疗费用实行总额预算管理。具体办法另行规定。
第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,做到财政专户储存、专款专用。财政专户储存的城镇居民基本医疗保险基金所得利息并入基金。
第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监管。审计部门负责对医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。
第二十六条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督,有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况,城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构,应当向参保人员及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策及有关规章制度,接受群众及社会的监督。
第六章 附则
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bsp; 第二十七条 由市医疗保险经办机构逐年提取城镇居民基本医疗保险基金的3%建立调剂金,主要用于防范城镇居民基本医疗保险基金运行中所出现的重大风险。
第二十八条 本办法第七条第二款所列人员,在实现就业后,应转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可计入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险参保年限。在退休时,参加职工基本医疗保险的连续缴费年限不满15年的,须以退休时的上一年度本统筹地区职工社会平均工资为基数补齐保费差额。
第二十九条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用,由统筹地区人民政府另行安排资金解决。
第三十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
本办法自2007年10月1日起施行。
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